小組模式作業(yè)治療對伴有情緒障礙腦卒中患者的康復療效觀察

腦卒中后情緒障礙較為常見，據(jù)國內、外文獻統(tǒng)計報道，腦卒中后30%～50%的患者伴有情緒障礙

，表現(xiàn)為抑郁、焦慮、易激惹、消極被動等，患者康復訓練的主動性差，不能有效實施康復治療計劃，最終影響康復療效。傳統(tǒng)康復作業(yè)治療由治療師和患者一對一完成，在此模式下長期訓練導致患者主動性不強，訓練項目單調枯燥，趣味性差且過分依賴治療師，康復療效不盡如人意。本研究將患者按Brunnstrom分期隨機分成若干小組，每個小組3～5人，以小組形式進行康復作業(yè)治療，與常規(guī)一對一作業(yè)治療進行比較，現(xiàn)將研究結果報告如下，供同行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年5月天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院收治的腦卒中患者72例，按隨機數(shù)字表分為研究組(給予小組作業(yè)治療，

＝36)和對照組(給予常規(guī)作業(yè)治療，

＝36)。研究組男22例，女14例；年齡56～73歲，平均年齡(63.6±3.8)歲；病程6～10周，平均病程(7.8±1.6)周；卒中類型：腦出血13例，腦梗死23例；偏癱側別：左側16例，右側20例；發(fā)病類型：首發(fā)29例，再發(fā)7例。對照組男21例，女15例；年齡55～72歲，平均年齡(62.2±4.7)歲；病程6 ～12 周，平均病程(8.6±1.7)周；卒中類型：腦出血11例，腦梗死25例；偏癱側別：左側17例，右側19例；發(fā)病類型：首發(fā)27例，再發(fā)9例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(

＞0.05)。

分別提取真菌、放線菌基因組DNA，真菌通用引物為ITS1（5’-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3’）和ITS4（5’-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3’），放線菌特異性引物S-C-Act-235-a-S-20（5’-CGCGGCC- TATCAGCTTGTTG-3’）和S-C-Act-878-a-A-19（5’- CCGTACTCCCCAGGCGGGG-3’），將真菌菌株基因序列以及放線菌基因序列進行PCR電泳及測序，將真菌、放線菌測序結果分別與GenBank中己知菌株相應序列比對。

1.2 選取標準 納入標準：參照《中國腦血管病一級預防指南2019》中關于腦梗死和腦出血的診斷標準

，經(jīng)CT或MRI證實的腦卒中患者；年齡＜75 歲；病程在6 個月以內；HAMA總分≥14 分或HAMD總分≥20分；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：意識障礙或認知功能障礙者；短暫性腦缺血發(fā)作者；病情不穩(wěn)定且并發(fā)昏迷、腦疝、心肌梗死或合并重度肝腎功能障礙、感染、血壓及血糖控制不穩(wěn)定等患者；有重度失語癥及構音障礙患者；嚴重精神障礙者。

1.3 治療方法 兩組患者均進行常規(guī)運動治療，包括良肢位擺放、Bobath訓練、PNF訓練、運動控制訓練、平衡及步態(tài)功能訓練等；醒腦開竅針灸治療及電、光、超聲波等物理因子治療

。上述治療1次/d，5 d/周，共持續(xù)4周。

相關研究指出

，消極的負性情緒不僅對疾病恢復不利，而且會導致其他疾病的產(chǎn)生，影響康復訓練，降低生活質量，而積極的正性情緒可明顯促進疾病恢復，提高康復療效。這也是本研究把腦卒中后情緒障礙患者作為研究對象的主要原因。對于腦卒中后情緒障礙干預研究較多，音樂療法、心理社交干預、焦點解決模式等有較好的療效

。小組團體治療模式治療在康復治療中的應用療效確切，對腦卒中等患者肢體功能、言語功能、認知功能以及精神心理的影響研究均有報道

。結合文獻，本研究以腦卒中后情緒障礙患者作為研究對象，以小組作業(yè)治療方式為主要康復手段，觀察改善情緒認知功能、恢復肢體功能以及提高日常生活能力方面的療效。

治療前兩組患者HAMA、HAMD、MoCA、FMA、MBI評分組間差異均無統(tǒng)計學意義(

＞0.05)；經(jīng)治療4周后，兩組患者上述評分較治療前均明顯改善(

＜0.05)，且 研 究 組HAMA、HAMD、MoCA、FMA、MBI 評分改善幅度較對照組更為顯著，差異均具有統(tǒng)計學意義(

＜0.05)，經(jīng)過重復測量方差分析，研究組和干預時間點沒有交互作用(

＞0.05)，見表1～2。

1.4 療效評定標準 采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA) 和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)24項版評定患者焦慮抑郁狀況，HAMA總分≥14分，肯定有焦慮，分值越高焦慮越嚴重

；HAMD總分≥20分，肯定有抑郁，分值越高抑郁越嚴重

。采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)評定患者認知功能，總分為30 分，26 分以上為正常，分值越高認知功能越好

。采用簡化的Fugl-Meyer 運動功能量表(Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA)評定患者運動功能，總分為100分，分值越高運動功能越好

。采用改良Barthel指數(shù)量表(modified Barthel index，MBI) 評定患者日常生活活動能力，總分為100分，分值越高日常生活活動能力越好

。FMA、MBI、MoCA量表由同一名康復治療師評定，HAMD、HAMA由同兩名心理治療師共同評定，分別于入院時、治療4周后完成。

根據(jù)一般對滿意程度的評價標準，將客戶滿意程度分為五個等級：很不滿意(v1)、不滿意(v2)、一般(v3)、滿意(v4)、很滿意(v5)，則有評語集V={v1,v2,v3,v4,v5}。

1.2.1 引物設計與限制性內切酶選擇 引物設計見表1。根據(jù)NCBI中gene數(shù)據(jù)庫提供的人LncRNA-GHET1(NR－130107.1)的序列，應用 oligo6軟件查找基因中存在的酶切位點，結合pcDNA3.1(－)上的酶切位點，選擇限制性內切酶XHoⅠ與BamHⅠ。

2 結果

1.3.2 小組作業(yè)治療 研究組按Brunnstrom分期隨機分為若干小組，每組4人，治療師先向患者介紹小組作業(yè)治療特點及流程，使每位患者均能理解并取得配合；首日開始治療時每組成員作自我介紹包括姓名、愛好、所患疾病等情況，以及對參加本次作業(yè)活動的期望和自己所要達到的目標等，并制定小組規(guī)則。每個小組由一名患者擔任組長，采取輪流制，一周一換，根據(jù)患者每天作業(yè)活動完成的質量、數(shù)量、所用時間以及留給患者自己的作業(yè)完成情況計分，每天滿分4分，每周累積統(tǒng)計一次并排出名次，最后給予一定形式的表揚和鼓勵。小組作業(yè)治療的流程有：①根據(jù)小組分組及患者Brunnstrom分期情況，制定合適的作業(yè)活動處方和計劃，比如移動跳棋、滾筒、插花、插木釘、拼圖、磨砂板、圖畫涂色、書法等訓練，并指導進餐、用廁、穿脫衣物等日常生活活動訓練。在進行小組作業(yè)活動時，治療師先向患者講解本次作業(yè)活動的意義，并親自示范正確動作，說明動作要領和注意事項，然后患者獨自完成與自己對應的作業(yè)活動項目，治療師在旁觀察每位患者動作完成情況。期間治療師分別記錄每位患者每項作業(yè)活動所用時間并適時提醒、指導、鼓勵。小組作業(yè)治療結束時，小組成員都要提出當日訓練過程中遇到的問題，就本次訓練心得進行簡要總結。②當日訓練結束后布置需在病區(qū)內完成的小組作業(yè)活動任務，訓練時間約30 min，創(chuàng)建小組作業(yè)治療微信群，各組長負責協(xié)調安排訓練時間并記錄組內成員的康復訓練情況，在訓練過程有任何問題均可由陪護協(xié)助發(fā)送至微信群中互相交流，次日治療師視患者情況改變或增減作業(yè)活動。③每周組織一次由康復醫(yī)、技、護共同參加的康復訓練交流會，鼓勵患者發(fā)表意見，內容為患者對小組作業(yè)治療的認可度，療效評價以及對在康復治療周期中的問題進行溝通，醫(yī)技護分別從各自層面做出講解或解決，每周邀請一名即將出院患者分享自己的經(jīng)驗和體會。

3 討論

在社會心理因素方面，腦卒中患者由于肢體功能障礙導致日常生活能力受限以及社會功能缺失，產(chǎn)生巨大的心理負擔；腦卒中后康復時間漫長，對患者的耐心和信心也是極大的挑戰(zhàn)和考驗，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、絕望、恐懼等負性情緒，影響康復治療；大部分患者由于護工或保姆照顧，缺少家庭關愛以及情感支持，突出問題表現(xiàn)在情緒異常、感覺被冷落、被遺棄等。生物醫(yī)學因素方面，大腦額葉、海馬、丘腦和邊緣系統(tǒng)均是涉及情緒管理的重要組織結構，相關腦組織的病變損傷亦會導致情緒障礙。

1.3.1 常規(guī)作業(yè)治療 對照組采用常規(guī)一對一作業(yè)治療，即按照康復處方在規(guī)定的時間內由治療師一對一指導進行各個作業(yè)項目的康復訓練。

本次計算采用表2中的6種方案，垂直防滲墻深度由150 m減小到110 m。主要計算內容有通過壩體和壩基的單寬總滲流量和主防滲墻的最大滲透比降。

研究結果顯示，經(jīng)過4周的住院康復治療，兩組患者在情緒、認知、運動功能以及日常生活活動能力方面均有所改善，且小組作業(yè)治療組改善程度顯著優(yōu)于常規(guī)作業(yè)治療組。其改善機制可能為：①在小組作業(yè)治療過程中，同組患者間相互交流，加強對疾病的認識，減輕疾病帶來的壓力，有助于積極參與到康復治療中。②小組各成員間有交流、有支持、有競爭、有反饋，使患者能夠隨時意識到自身功能改善，更加積極努力完成康復治療，有效運用了行為治療中陽性強化技術。③小組作業(yè)治療作為小團體模式具有一定的社會性，為了共同的康復目標，患者作為個體參與到小組訓練中，提供更多的人際互動的機會，增加他人對自身的接納程度，形成良好的訓練氛圍，提高康復治療的依從性和積極性，作業(yè)活動的完成質量得到保證，康復效果明顯提高。

本研究中是以治療師為引導，根據(jù)患者肢體Brunnstrom功能分期進行分組，采用小組作業(yè)治療模式來探討患者的康復療效，今后也可以將此種模式應用于腦卒中后失語、構音障礙等方面的康復，分析不同的康復模式對治療效果的影響，為我們以后的課題研究提供了思路和方向。

綜上所述，本研究中小組作業(yè)組與常規(guī)作業(yè)組的康復作業(yè)治療內容不變，只是形式的改變，沒有增加患者的康復成本和費用，而在一定程度上還節(jié)約了治療師人力成本；與常規(guī)一對一康復作業(yè)治療相比，小組作業(yè)治療模式在改善腦卒中患者情緒及認知狀態(tài)，提高運動功能及日常生活能力方面更有優(yōu)越性，該治療模式值得在臨床康復中推廣應用。

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