水中運(yùn)動療法配合中藥熏蒸和冷療治療脛骨平臺骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙的效果觀察

脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)較為重要的載荷結(jié)構(gòu)，因結(jié)構(gòu)的特殊性，一般會因暴力接觸從而導(dǎo)致脛骨平臺的骨折，其次膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、骨折損傷情況嚴(yán)重、對骨的認(rèn)識不足以及長時間制動等原因，導(dǎo)致肌肉失用性萎縮，加之局部血液循環(huán)降低，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟組織發(fā)生粘連，肌肉韌帶攣縮、纖維化，引起膝關(guān)節(jié)功能障礙

，給患者帶來嚴(yán)重影響。因此，選擇合適的康復(fù)治療手段尤為重要

，為了探索更為積極有效的康復(fù)訓(xùn)練模式，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，我們對臨床相關(guān)病例進(jìn)行療效觀察，現(xiàn)報告如下。

用無菌棉簽在患者陰道后穹窿處旋轉(zhuǎn)10 s～20 s，采集陰道分泌物標(biāo)本。按照愛必維試劑盒說明書：第1孔陰性，結(jié)合顯微鏡鏡檢每視野乳酸桿菌的菌數(shù)＞30個/高倍視野（400倍），提示陰道乳酸桿菌含量正常；第1孔陽性，結(jié)合鏡檢每視野乳酸桿菌的菌數(shù)≤30個/高倍視野（400倍），提示陰道乳酸桿菌含量少或無。

由表3可知,日本各領(lǐng)域論文的作者人數(shù)均值皆大于2,各領(lǐng)域高被引論文的作者人數(shù)均大于普通論文;在全部領(lǐng)域中,高被引論文的作者人數(shù)均值為普通論文的2倍。除計(jì)算機(jī)科學(xué)和數(shù)學(xué)領(lǐng)域外,各領(lǐng)域高被引論文作者人數(shù)的最大值也都大于普通論文。上述情況說明,高被引論文的作者人數(shù)超過了普通論文。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集西安工會醫(yī)院2018年2月至2021年1月收治的脛骨平臺骨折術(shù)后康復(fù)患者病例，整理資料根據(jù)患者住院期間的治療方式分為觀察組和對照組，兩組均隨機(jī)抽取28例納入研究，共計(jì)56例。對照組采用徒手運(yùn)動療法配合蠟療進(jìn)行康復(fù)治療，觀察組28例采用水中運(yùn)動配合下肢中藥熏蒸、冷療進(jìn)行康復(fù)治療。兩組患者性別、年齡、就診一般情況以及膝關(guān)節(jié)障礙程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)，具有可比性，見表1。

2018年8月20日，交接手續(xù)基本完成，西王集團(tuán)正式入主山東男籃。兩個月后，10月21日，2018—2019賽季CBA聯(lián)賽正式開打。

我憑啥吃你一刀子？我和三妮真的沒那事，你為啥非要往自己頭上扣屎盆子？你肯定是受了別人的指使。想把我這個村長搞下去。有人給你錢了是不是？

觀察組采用水中運(yùn)動配合下肢中藥熏蒸、冷療進(jìn)行治療。治療流程：中藥熏蒸30 min，休息20 min，水中運(yùn)動40～60 min，冷敷10～15 min。中藥熏蒸：以除濕散寒、通絡(luò)止痛和調(diào)節(jié)氣血的中藥成分為主，桑枝20 g、桂枝20 g、紅花10 g、花椒10 g、艾葉20 g、伸筋草20 g、透骨草20 g、川烏15 g、草烏15 g、劉寄奴15 g、牛膝15 g、木瓜20 g。將中藥湯劑煎煮30 min后，煎成約3 000 mL加入局部熏蒸機(jī)(熏蒸治療機(jī)HYZ-IID，安陽翔宇康復(fù)器械有限責(zé)任公司)的藥倉，調(diào)節(jié)設(shè)備溫度至49 ℃(溫度以患者自覺溫?zé)帷⒉粻C傷皮膚為度)，將患側(cè)下肢放入熏蒸倉后合上倉門拉鏈，30 min/次，1次/d。水中運(yùn)動：水中熱身訓(xùn)練，向前、向后側(cè)向移動走5 min。水中關(guān)節(jié)活動度練習(xí)：髕骨及膝關(guān)節(jié)被動屈伸5 min、髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)主動屈伸、外展內(nèi)收、內(nèi)旋外旋，各3組，15次/組，15 min。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及肌力練習(xí)，蹲起訓(xùn)練、單腿站立訓(xùn)練、下踩浮棒、上下樓梯訓(xùn)練。15次/組，共3組，10～20 min。水中太極及功率自行車練習(xí)10～20 min。2周后加強(qiáng)練習(xí)。隨著骨折處骨痂的形成和骨折的愈合，逐漸增加下肢運(yùn)動的強(qiáng)度和速度，如在水中快步走、慢跑、快跑、跳躍，以及快速的移動、變向運(yùn)動等，從而改善膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的協(xié)調(diào)性和控制能力。40～60 min/次，1次/d。冷療：選擇醫(yī)用軟體可綁冰敷袋，用雙層紗布包裹后冰敷于患側(cè)膝關(guān)節(jié)10～15 min，1次/d。兩組治療均為1個月。

2.2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛與腫脹情況比較 兩組患者治療前膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹癥狀差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)，經(jīng)過1個月的治療后，兩組患者的膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹癥狀均有顯著改善(

＜0.001)，且觀察組治療1個月后的膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹均較對照組顯著改善(

＜0.05)，見表3。

對待相似的事例，王瑞明認(rèn)為“馬端臨并未因此喪失其‘遺民’身份，因?yàn)槌鋈紊介L或教授，并未違背其生活的理想，與儒家傳統(tǒng)‘有教無類’相吻合，何況其教育的對象多屬漢族子弟，而且大多屬‘南人’；隨著蒙古人的漢化程度日深，理學(xué)的理論與實(shí)踐日益普及，民族矛盾有所緩和，馬端臨的逆反心理亦有所緩和。”[16](P30)戴表元亦然。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動度比較 兩組患者治療前膝關(guān)節(jié)AROM和PROM均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)，經(jīng)過1個月的治療后，兩組患者的膝關(guān)節(jié)AROM和PROM均有顯著改善(

＜0.001)，且觀察組治療1個月后的膝關(guān)節(jié)AROM和PROM均較對照組顯著改善(

＜0.05)，見表2。

1.4 觀察指標(biāo) ①采用標(biāo)準(zhǔn)量角器測量并比較兩組治療前后膝關(guān)節(jié)被動活動度(PROM)和主動活動度(AROM)。②采用視覺模擬評分(VAS)評估膝關(guān)節(jié)最大被動活動疼痛程度。對比兩組患者治療前后的VAS評分結(jié)果。③比較兩組治療前后的膝關(guān)節(jié)處腫脹程度：患者膝關(guān)節(jié)伸直，經(jīng)髕骨中點(diǎn)測量兩側(cè)膝關(guān)節(jié)圍度，患側(cè)周長與健側(cè)周長差為腫脹值。④比較兩組治療前后的日常生活活動能力(ADL)評分結(jié)果。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 所有納入研究的病例均存在明確的脛骨平臺骨折術(shù)史，手術(shù)之后經(jīng)過支具和石膏的固定，拆除外固定后，均存在膝關(guān)節(jié)功能障礙的情況。同時所有納入研究的病例均已排除膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病等非創(chuàng)傷性原因?qū)е孪リP(guān)節(jié)功能障礙的情況。排除術(shù)后切口感染、切口愈合不良的病例；排除合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的病例；排除對冷刺激不耐受、中藥過敏的患者。

脛骨平臺骨折容易導(dǎo)致許多的并發(fā)癥，并發(fā)癥可引起膝關(guān)節(jié)的粘連、強(qiáng)直和功能障礙

。容易導(dǎo)致患者手術(shù)后日常生活能力以及步行能力嚴(yán)重受損。《諸病源候論》中論述“瘡雖愈，筋急不得屈伸”，邪氣阻滯，血運(yùn)不暢，筋骨絡(luò)脈失養(yǎng)，筋脈攣縮，屈伸無力、受限是出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙的病因

。本研究采用水中運(yùn)動配合中藥熏蒸以及冷療治療脛骨平臺骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙，并和徒手運(yùn)動配合蠟療康復(fù)治療的效果進(jìn)行對比，結(jié)果顯示兩組治療方法均對膝關(guān)節(jié)功能障礙有明顯的療效，而水中運(yùn)動配合中藥熏蒸以及冷療治療脛骨平臺骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙治療效果更優(yōu)于徒手運(yùn)動配合蠟療治療。

3 討論

2.3 兩組患者治療前后ADL評分比較 兩組患者治療前膝關(guān)節(jié)ADL評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)，經(jīng)過1個月的治療后，兩組患者的膝關(guān)節(jié)ADL評分顯著改善(

＜0.001)，且觀察組治療1個月后的膝關(guān)節(jié)ADL評分較對照組顯著改善(

＜0.05)，見表4。

膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的滑車關(guān)節(jié)，功能和結(jié)構(gòu)也尤為繁瑣，在人步行和運(yùn)動中承擔(dān)重要角色。膝關(guān)節(jié)的活動度、肌力、控制能力、疼痛程度都對膝關(guān)節(jié)發(fā)揮正常功能產(chǎn)生影響。“復(fù)位、固定及功能訓(xùn)練”是骨折治療的三大基本原則，脛骨平臺骨折后由于損傷和長期制動，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、水腫、粘連、強(qiáng)直和功能障礙的問題。因此本研究對照組和觀察組所采用的的康復(fù)治療方案主要包含肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、消腫、止痛等方面的內(nèi)容

。在本研究中，觀察組治療后膝關(guān)節(jié)主、被動活動度的改善顯著優(yōu)于對照組，觀察組治療后膝關(guān)節(jié)最大活動度時的VAS評分、腫脹值均顯著低于對照組。觀察組治療后的ADL評估結(jié)果顯著優(yōu)于對照組。這說明水中運(yùn)動配合下肢中藥熏蒸、冷療能更好地解決脛骨平臺骨折術(shù)后引發(fā)的膝關(guān)節(jié)的各種功能障礙。

本研究給出的治療方案中遵循“溫?zé)嶂嗅t(yī)外治(中藥熏蒸)—水中運(yùn)動—冷療”的順序。其中，水中運(yùn)動遵循“被動牽引—持續(xù)被動關(guān)節(jié)訓(xùn)練—關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練—主動關(guān)節(jié)訓(xùn)練—肌力及耐力訓(xùn)練—步行訓(xùn)練”的總原則。研究指出

，中藥熏蒸的作用機(jī)制可概括為：解表祛邪、發(fā)散外邪，疏通氣血、祛疲止痛，轉(zhuǎn)運(yùn)陰陽以調(diào)升降。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中藥熏蒸可改善局部血液循環(huán)，降低神經(jīng)興奮性，舒緩痙攣僵硬的肌肉、韌帶，消腫止痛。同時擬選具有特定功能的中藥方劑使得熏蒸具有熱力藥力的雙重作用。并通過影響神經(jīng)的遞質(zhì)和信使以調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌，加速血液的流動性，改善循環(huán)，增強(qiáng)藥物通透性，促進(jìn)藥物吸收和體內(nèi)毒素物質(zhì)的釋放

。本研究所使用的中藥熏蒸方是由12味疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、祛濕止痛的中藥配伍而成。通過熏蒸的方式達(dá)到減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、緩解膝關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶的僵硬、疏通局部淤阻等功能，同時減低了后續(xù)治療中膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬的影響程度，為后續(xù)的治療創(chuàng)造了積極有利的條件，以便后續(xù)實(shí)施的其他治療發(fā)揮最大療效，促進(jìn)整體康復(fù)效果，縮短治療療程。

研究指出

，水中運(yùn)動療法是指人體浸入水中后，通過利用水的溫度、浮力、黏性阻力、靜水壓力等特性讓患者在水中執(zhí)行針對性的康復(fù)治療動作，以改善患者機(jī)體功能的一種康復(fù)治療方法。與陸地運(yùn)動療法相比具有如下優(yōu)勢：促進(jìn)肌肉放松；緩解感官疼痛；緩解肌痙攣；提高關(guān)節(jié)活動度；提高肌力和耐力以避免肌萎縮；提高身體感受性、平衡性和近端肢體穩(wěn)定性；提高患者自信心；促進(jìn)循環(huán)、減少炎癥、緩解下肢血瘀。本研究中利用水中運(yùn)動進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)，水的溫?zé)岷蜔醾鲗?dǎo)效應(yīng)緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、消除疲勞。水的浮力減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，水的阻力給膝關(guān)節(jié)提供了抗阻環(huán)境，有利于提升肌力訓(xùn)練的效果，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低膝關(guān)節(jié)動作速率軟化膝關(guān)節(jié)周圍組織的痙攣和攣縮。水的靜水壓力有利于淋巴及血液循環(huán)，有消除水腫的作用

。水中運(yùn)動以主動運(yùn)動為主，讓患者主動參與到治療的過程中，充分提高患者的積極性，提高患者的日常生活能力，讓患者回歸家庭、回歸社會

。

而冰袋冰敷在骨關(guān)節(jié)術(shù)后消腫和鎮(zhèn)痛方面有積極意義。冰敷是在低溫的作用下，導(dǎo)致毛細(xì)血管收縮，使得局部血流減緩，皮膚溫度從而降低；冰敷可造成局部毛細(xì)血管收縮，減慢神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，降低神經(jīng)末梢的敏感性而減低疼痛。同時毛細(xì)血管滲透性在冰敷作用下降低，組織液的外滲從而減少，達(dá)到了緩解組織的腫脹情況

。

綜上所述，在脛骨平臺骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者的康復(fù)中應(yīng)用水中運(yùn)動配合中藥熏蒸、冷療，遵循“溫?zé)嶂嗅t(yī)外治(中藥熏蒸)—水中運(yùn)動—冷療”的順序，能夠有效改善患者主、被動關(guān)節(jié)活動度，減輕患者膝關(guān)節(jié)處疼痛與腫脹，提高日常生活能力。康復(fù)效果顯著，具有一定的臨床價值。

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