鋅輔助治療小兒輪狀病毒腸炎及對短期復發(fā)影響的Meta分析

周 耀，魏博濤

(天津市兒童醫(yī)院(天津大學兒童醫(yī)院) 感染科，天津 300074)

腹瀉是兒童常見病，輪狀病毒是導致兒童腹瀉最常見的病原。全球每年因輪狀病毒感染就診的門診病例約2 500萬，重癥輪狀病毒腸炎病例約1 000萬，其中11.8萬～18.3萬為死亡病例，多見于5歲以下兒童[1]。小兒輪狀病毒腸炎典型的臨床表現(xiàn)為嘔吐、水樣腹瀉及發(fā)熱，部分病例會出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒，重癥病例可有心肌炎、驚厥，甚至危及生命。目前尚無特異性抗輪狀病毒藥物，對癥支持治療是主要的治療手段，包括補液治療、腸黏膜保護劑、抗分泌藥物及微生態(tài)制劑。有文獻指出[2]，鋅制劑在兒童急性腹瀉的治療中有充分的有效性及安全性，但是對于輪狀病毒引起的腹瀉療效及短期復發(fā)影響報道較少，也沒有相關(guān)的循證醫(yī)學研究結(jié)論。本研究通過收集鋅輔助治療小兒輪狀病毒腸炎及對短期復發(fā)影響的相關(guān)文獻資料，利用Meta分析的方法，進行系統(tǒng)評價，為鋅輔助治療小兒輪狀病毒腸炎提供循證醫(yī)學參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 中文數(shù)據(jù)庫檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，英文數(shù)據(jù)庫檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library。通過主題詞加自由詞的檢索方式，中文檢索詞為：輪狀病毒腸炎、輪狀病毒、鋅、隨機、安慰劑。英文檢索詞為：rotavirus enteritis、rotavirus、zinc、randomized、placebo，檢索時間從建庫至2021年8月。

1.2納入標準 (1)所有研究對象均為輪狀病毒腸炎患兒，年齡0～18歲；(2)對照組使用常規(guī)治療(可為抗感染、口服或靜脈補液、蒙脫石散、消旋卡多曲、微生態(tài)制劑類)，試驗組在對照組同質(zhì)化治療上僅加用鋅制劑；(3)治療后短期(1個月)隨訪患兒，記錄腹瀉復發(fā)情況；(4)觀察指標包括以下至少一項內(nèi)容:①總有效率；②發(fā)熱持續(xù)時間；③嘔吐持續(xù)時間；④腹瀉持續(xù)時間；⑤短期復發(fā)率。

1.3排除標準 (1)非臨床隨機對照試驗；(2)試驗組干預方式不單一，或采取聯(lián)合治療；(3)相關(guān)數(shù)據(jù)不全的文獻；(4)綜述類文獻；(5)動物及體外實驗；(6)重復文獻及重復發(fā)表的內(nèi)容數(shù)據(jù)相似文獻。

1.4文獻資料提取 文獻檢索由兩名研究人員獨立完成，依據(jù)納入與排除標準篩選文獻并提取資料，如遇分歧，由第三方討論解決。提取資料的內(nèi)容包括：第一作者姓名、發(fā)表時間、樣本數(shù)量、試驗組及對照組干預情況、療程及結(jié)局指標等。

1.5文獻質(zhì)量評價 應用改良版Jadad量表對文獻進行研究質(zhì)量評價[3]，質(zhì)量評分為1～3分的為低質(zhì)量文獻，質(zhì)量評分為4～7分的為高質(zhì)量文獻。采用Cochrane風險偏倚評估工具對納入文獻進行方法學質(zhì)量評價，通過低偏倚、偏倚風險不確定和高偏倚對文獻質(zhì)量進行判斷和劃分。

1.6統(tǒng)計學方法 采用Review Manager 5.4及Stata 15.1統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。二分類變量采用相對危險度(RR)分析，連續(xù)性變量采用均數(shù)差(MD)分析，效應量區(qū)間使用95%置信區(qū)間(95%CI)表示，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。異質(zhì)性檢驗采用I2判定，若P>0.10，I2≤50%，提示研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用固定效應模型；若P<0.10，I2>50%，提示研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型。敏感性分析采用逐一排除法，確定分析結(jié)果的穩(wěn)定性。若觀察指標所納入研究數(shù)≥10，則繪制漏斗圖，同時應用Egger’s檢驗發(fā)表偏倚是否存在。

2 結(jié) 果

2.1文獻篩選 檢索各數(shù)據(jù)庫，得最初文獻1 176篇。閱讀題目去除重復文獻后，得510篇文獻。閱讀摘要，去除不符合納入標準的文獻后，得到28篇。進一步通讀全文后，剔除數(shù)據(jù)不全的文獻，最終得到15篇文獻，篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價 本研究共納入15篇文獻[4-18]，合計1 793名患兒參與，其基本特征及Jadad評分如表1所示。15項研究均為單中心研究，對照組采用常規(guī)對癥治療(如抗感染、口服或靜脈補液、蒙脫石散、消旋卡多曲、微生態(tài)制劑類)，試驗組在此基礎上加用鋅制劑口服。1項研究[16]Jadad評分為4分，屬于高質(zhì)量研究，其余14項研究Jadad評分1～3分，屬于低質(zhì)量研究。在對所有研究進行方法學質(zhì)量評估中，4項研究[8-9, 12, 18]存在隨機序列產(chǎn)生的高風險偏倚，1項研究[15]存在不全數(shù)據(jù)結(jié)局的高風險偏倚，2項研究[5, 15]存在選擇性報道的高風險偏倚，其他均為不確定或低風險，見圖2。

表1 納入文獻基本特征

圖2 風險偏倚評估

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1總有效率 15項研究均報道了總有效率，納入試驗組882例，對照組911例。森林圖顯示各研究無明顯異質(zhì)性(P=0.81，I2=0%)，采用固定效應模型合并效應量，結(jié)果顯示兩組的總有效率差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.19, 95%CI(1.15, 1.24),P<0.01]，說明試驗組有效性高于對照組，鋅制劑能提高輪狀病毒的治療效能，見圖3。

圖3 總有效率的森林圖

2.3.2發(fā)熱持續(xù)時間 9項研究報道了發(fā)熱持續(xù)時間[5-7, 9-10, 12-13, 16-17]，共1 193例，其中試驗組582例，對照組611例。森林圖顯示各研究存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=87%)，采用隨機效應模型合并效應量，結(jié)果顯示兩組的發(fā)熱持續(xù)時間比較差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.27, 95%CI(-1.54, -0.99),P<0.01]，說明試驗組發(fā)熱持續(xù)時間短于對照組，鋅制劑能縮短輪狀病毒腸炎患兒的發(fā)熱時間，見圖4。

圖4 發(fā)熱持續(xù)時間的森林圖

2.3.3嘔吐持續(xù)時間 9項研究報道了嘔吐持續(xù)時間[5-7, 9-10, 12-13, 16-17]，共1 193例，其中試驗組582例，對照組611例。森林圖顯示各研究存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=93%)，采用隨機效應模型合并效應量，結(jié)果顯示兩組的嘔吐持續(xù)時間比較差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.28, 95%CI(-1.70, -0.83),P<0.01]，說明試驗組嘔吐持續(xù)時間短于對照組，鋅制劑能縮短輪狀病毒腸炎患兒的嘔吐時間，見圖5。

圖5 嘔吐持續(xù)時間的森林圖

2.3.4腹瀉持續(xù)時間 9項研究報道了腹瀉持續(xù)時間[5-7, 9-10, 12-13, 16-17]，試驗組582例，對照組611例。森林圖顯示各研究存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=82%)，采用隨機效應模型合并效應量，結(jié)果顯示兩組的腹瀉持續(xù)時間比較差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.16, 95%CI(-1.51,-0.81),P<0.01]，說明試驗組腹瀉持續(xù)時間短于對照組，鋅制劑能縮短輪狀病毒腸炎患兒的腹瀉時間，見圖6。

圖6 腹瀉持續(xù)時間的森林圖

2.3.5短期腹瀉復發(fā)率 15項研究均報道了患兒出院后1個月內(nèi)短期腹瀉復發(fā)率。森林圖顯示各研究無明顯異質(zhì)性(P=0.95，I2=0%)，采用固定效應模型合并效應量，結(jié)果顯示兩組的短期腹瀉復發(fā)率差異有統(tǒng)計學意義[RR=0.27, 95%CI(0.19, 0.40),P<0.01]，說明試驗組短期腹瀉復發(fā)率低于對照組，鋅制劑能降低輪狀病毒腸炎患兒短期腹瀉復發(fā)率，見圖7。

圖7 短期腹瀉復發(fā)率的森林圖

2.3.6異質(zhì)性分析 采用Meta回歸的方法分析發(fā)熱持續(xù)時間、嘔吐持續(xù)時間及腹瀉持續(xù)時間3個觀察指標異質(zhì)性，以總樣本量、療程及質(zhì)量評分為協(xié)變量影響因素，構(gòu)建Meta回歸模型，結(jié)果表明總樣本量、療程、質(zhì)量評分等因素均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，總樣本量、療程、質(zhì)量評分不是異質(zhì)性來源，異質(zhì)性有可能來自其他方面，見表2。

表2 Meta回歸匯總表

2.3.7敏感性分析 發(fā)熱持續(xù)時間、嘔吐持續(xù)時間及腹瀉持續(xù)時間3個觀察指標的Meta分析中，存在異質(zhì)性，分別逐一剔除每個觀察指標中每一項研究后再進行Meta分析合并效應量，結(jié)果顯示逐一剔除研究后合并效應量MD的偏差較小，仍位于95%CI的上下限之間，表明Meta分析敏感性低，合并結(jié)果可靠、穩(wěn)健性高，見圖8～10。

圖8 發(fā)熱持續(xù)時間的敏感性分析

圖9 嘔吐持續(xù)時間的敏感性分析

圖10 腹瀉持續(xù)時間的敏感性分析

2.3.8發(fā)表偏倚分析 總有效率及短期復發(fā)率兩個指標所納入研究數(shù)目符合≥10項，采用漏斗圖及Egger’s檢驗明確發(fā)表偏倚。結(jié)果顯示，總有效率漏斗圖不對稱(Egger’s檢驗P<0.05)，短期復發(fā)率漏斗圖不對稱(Egger’s檢驗P<0.05)，說明存在發(fā)表偏倚，研究集中分布在漏斗圖中上部，底部缺失，可能存在未發(fā)表的無統(tǒng)計學差異的較小研究，也有可能是研究的方法學質(zhì)量低，導致療效夸大，見圖11～12。

圖11 總有效率漏斗圖

圖12 短期復發(fā)率漏斗圖

3 討 論

輪狀病毒是兒童秋、冬季腹瀉的常見病原，輪狀病毒侵入腸腔后，在腸黏膜細胞內(nèi)復制，導致腸黏膜細胞變性、壞死，致使腸道重吸收水分和電解質(zhì)的能力下降，同時阻礙腸道內(nèi)雙糖酶的生成，引起食物中糖類代謝不全，腸液滲透壓增高，造成了水樣腹瀉。Afolabi等[19]研究發(fā)現(xiàn)，病毒感染所致急性腹瀉兒童的血清鋅水平較正常健康兒童減低，血清鋅水平和腹瀉之間存在相互關(guān)聯(lián)，鋅通過抗氧化、抗微生物和抗炎作用在免疫系統(tǒng)的功能中扮演著至關(guān)重要的角色，缺鋅會增加腸道病毒的易感性，導致腹瀉。

本Meta分析納入了15項鋅輔助治療小兒輪狀病毒腸炎相關(guān)研究，共1 793名患兒。結(jié)果表明鋅輔助治療小兒輪狀病毒腸炎療效明顯，能提高患兒的治療有效率，縮短患者發(fā)熱時間、嘔吐時間及腹瀉時間，適當補充鋅元素，能減少患兒恢復后1個月內(nèi)的腹瀉復發(fā)率，改善預后。分析原因，鋅作為人體必需微量營養(yǎng)素，是多種酶的輔酶，一方面能改善患者腸道局部受損，加速腸黏膜細胞再生，減少水和電解質(zhì)的分泌，提高腸黏膜刷狀緣酶的活性，緩解雙糖酶水平下降所致的腸液高滲狀態(tài)；另一方面，鋅可增加腸道sIgA的分泌，促進抗腸道病原體抗體及循環(huán)淋巴細胞的產(chǎn)生[20]，影響免疫球蛋白水平，提高機體腸道局部免疫功能，一定程度發(fā)揮預防再次感染的作用。在本Meta分析中，發(fā)熱持續(xù)時間、嘔吐持續(xù)時間及腹瀉持續(xù)時間3個觀察指標所納入的研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，通過Meta回歸對異質(zhì)性來源進行探索，雖然各個研究的樣本量、療程及質(zhì)量評分等因素之間存在差異，但是這些因素并沒有影響最終合并的結(jié)果。在納入的各項研究中，部分研究明確了鋅劑的類型，部分研究并未明確，進一步行敏感性分析后，發(fā)現(xiàn)合并效應量效應區(qū)間波動小，合并結(jié)果穩(wěn)健可信，說明無論鋅制劑的類型如何，鋅效應的大小在各研究中大致相當。國外學者研究發(fā)現(xiàn)[21]，補鋅與腹瀉發(fā)生率有適度的有益關(guān)聯(lián)，可減少9%發(fā)生率，與腹瀉患病率和多次腹瀉發(fā)作的發(fā)生率有更強的有益關(guān)聯(lián)，可減少19%相應發(fā)生率，也充分說明治療性補鋅對預防腹瀉復發(fā)至關(guān)重要。

本Meta分析尚存在不足之處，納入研究對象缺乏不同種族、不同國家地區(qū)的數(shù)據(jù)，普遍適用性欠缺；所納入研究的方法學質(zhì)量不高，在臨床雙盲隨機對照研究方法設計上欠缺嚴謹性；漏斗圖提示小樣本文獻納入上存在發(fā)表偏倚，也會影響最終結(jié)論。

綜上所述，鋅輔助治療小兒輪狀病毒腸炎療效顯著，且能降低患者短期腹瀉復發(fā)率，值得臨床推廣，期待有更多嚴格設計的多中心雙盲隨機對照試驗為以后的系統(tǒng)評價提供有力依據(jù)。