葡萄球菌感染性心內膜炎46例臨床分析

侍效春, 劉曉清

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 感染內科，疑難重癥及罕見病國家重點實驗室，北京 100730)

感染性心內膜炎(infective endocarditis，IE)是循環系統嚴重的感染性疾病。近年來，隨著免疫缺陷宿主、靜脈藥癮者、心臟電子裝置植入患者以及心臟瓣膜和導管手術患者的增多，IE的發病率呈上升趨勢[1]。同時，IE的病原譜也出現顯著的變化。在許多國家，葡萄球菌特別是金黃色葡萄球菌逐漸取代鏈球菌成為IE最常見的致病菌[2-3]。本文對2011年1月至2018年12月于我院住院治療的46例葡萄球菌IE進行回顧性分析，旨在提高對葡萄球菌IE的認識。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2011年1月至2018年12月北京協和醫院共診斷IE住院患者425例，其中46例病原菌為葡萄球菌，占IE總數的10.8%。入選患者必須同時具備以下2項條件：(1)滿足2000年改良Duke標準的確診要求，包括病理學確診及臨床確診[4]；(2)贅生物或血培養結果證實病原菌為葡萄球菌。

1.2方法 采用回顧性研究的方法分析46例葡萄球菌IE患者的基礎心臟疾病、臨床表現、病原學特點、心臟超聲陽性發現和臨床轉歸情況。并與同期診斷的鏈球菌IE的臨床特征進行對比分析。

2 結 果

2.1臨床特征 46例葡萄球菌IE患者中，男29例，女17例，年齡16～74歲，平均(42±17)歲。從發病至確診的病程1～32周，中位時間為4周。發熱(45/46，97.8%)是最常見的臨床表現，45.7%(21/46)的患者表現為不明原因發熱。其次是貧血(33/45，73.3%；1例白血病患者除外)和心臟雜音(29/46，63.0%)。僅有1例患者出現Janeway損害和Osler結節。并發癥以心力衰竭最為常見，其中紐約心臟協會(NYHA)心功能分級Ⅱ級以上患者24例(52.2%)。其次為臟器栓塞20例(43.5%)，其中腦栓塞10例，腦栓塞合并脾栓塞3例，肺栓塞2例，四肢動脈栓塞2例，脾栓塞、冠狀動脈栓塞以及腦栓塞合并四肢動脈栓塞各1例。另有6例(13.0%)并發腎小球腎炎，6例(13.0%)并發感染性休克。

2.2基礎病因構成 有基礎病因者23例(50.0%)，其中先天性心臟病10例，人工瓣膜置換術后的7例，靜脈藥癮者2例，非風濕性心瓣膜病2例，永久起搏器植入術后1例，風濕性心瓣膜病1例。

2.3心臟受累情況 按受累瓣膜性質分組，自體瓣膜IE患者38例(82.6%)，人工瓣膜(包括人工裝置)IE患者8例(17.4%)，其中5例發生在術后1年以上；按感染累及部位分組，左心IE患者29例(63.0%)，右心IE患者14例(30.4%)，左心和右心均受累的IE患者3例(6.5%)。46例患者均接受了經胸超聲心動圖檢查，40例(87.0%)發現贅生物。6例患者經胸超聲心動圖未見贅生物，其中4例進一步接受了經食道超聲心動圖檢查，有3例發現贅生物；其中34例接受了手術治療，有32例(94.1%)發現贅生物。結合超聲心動圖和手術所見，發現贅生物45例(97.8%)，瓣膜穿孔10例(21.7%)，瓣周膿腫或瓣膜膿腫8例(17.4%)，腱索斷裂3例(6.5%)，瓣周漏3例(6.5%)。

2.4病原微生物 病原菌為金黃色葡萄球菌的38例(82.6%)，其中甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)12例(31.6%)，甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)26例(68.4%)；病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌的8例(17.4%)，其中甲氧西林耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCoN)6例(75.0%)。

2.5治療與轉歸 所有患者均給予抗感染治療，對于MSSA感染，使用阿莫西林克拉維酸/頭孢美唑/頭孢曲松聯合阿米卡星/左氧氟沙星/莫西沙星；對于MRSA感染，使用萬古霉素/利奈唑胺/達托霉素治療，療程4～6周。其中34例(73.9%)聯合手術治療，均為早期手術即完整抗生素療程完成之前進行的手術。治愈/好轉40例(87.0%)；住院期間死亡4例(8.7%)，其中3例死于感染性休克，1例死于心源性休克；未愈出院2例(4.3%)。住院期間死亡和未愈出院的均為左心IE患者。

2.6葡萄球菌IE和鏈球菌IE臨床特征的對比 與同期診斷的223例鏈球菌IE患者相比，葡萄球菌IE確診時間更短，有基礎慢性疾病的比例更高，并發感染性休克的比例更高。心臟受累方面，葡萄球菌IE累及左心的比例較低，累及人工瓣膜/裝置的比例較高，出現膿腫形成的比例較高。預后方面，葡萄球菌IE組的死亡/未愈的比例較高，見表1。

表1 葡萄球菌IE和鏈球菌IE臨床特征比較

3 討 論

隨著時間推移，IE的病原菌和易患因素發生了顯著的變化。起初，IE致病菌以草綠色鏈球菌為主，基礎易患因素以風濕性心瓣膜病為主。近年來，國外文獻報道金黃色葡萄球菌在IE病原菌中的比例高達31.2%，在北美和歐洲，金黃色葡萄球菌已取代草綠色鏈球菌成為IE最常見的致病菌；基礎易患因素以非風濕性心瓣膜病、人工瓣膜、心臟植入電子裝置、先天性心臟病和靜脈藥癮者為主[2]。在靜脈藥癮者中，自然瓣膜IE的病原菌中金黃色葡萄球菌的比例高達68%[2]。在人工瓣膜和心臟植入電子裝置患者中，IE最常見的致病菌仍是金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌次之[2]。相比而言，近年來文獻報道我國的IE病原菌依舊以鏈球菌特別是草綠色鏈球菌最常見，IE的基礎易患因素以先天性心臟病和非風濕性心瓣膜病為主[5-6]。但隨著靜脈藥癮者、心臟植入電子裝置者以及心臟瓣膜手術和介入治療患者的增多，可以預見葡萄球菌IE也將隨之增加，值得引起臨床醫生的重視。在本組病例中，鏈球菌仍為最常見的致病菌，占比52.5%(223/425)，葡萄球菌IE占比為10.8%(46/425)，其中金黃色葡萄球菌IE占比為8.9%(38/425)。

金黃色葡萄球菌感染被認為是IE預后不良的獨立預測因素[7]。有文獻報道，金黃色葡萄球菌IE與其他病原菌導致的IE相比有許多不同的臨床特征，從發病至就診的時間<1個月的患者比例更高，其中靜脈藥癮者、血液透析患者、有其他基礎慢性疾病患者比例更高，合并腦卒中、臟器栓塞、持續性菌血癥以及住院期間死亡的患者比例更高[8]。在本組病例中，葡萄球菌IE(金黃色葡萄球菌為主)相比于鏈球菌IE而言，確診時間更短，有基礎慢性疾病的比例更高，膿腫形成和并發感染性休克的比例更高，住院期間死亡/未愈的比例更高。這些臨床特征提示葡萄球菌IE病情更為嚴重，合并癥和并發癥更多，預后更差，對于IE應以病原體進行分類并以此作為治療和判斷預后的基礎。

葡萄球菌耐藥是嚴重的臨床問題。2020年中國細菌耐藥性監測網(CHINET)監測結果顯示，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和其他凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥的比例分別為31.0%、81.7%和77.5%[9]。一項薈萃分析表明MRSA菌血癥/IE比MSSA菌血癥/IE總體死亡率更高(OR值1.95)，其中MRSA心內膜炎比MSSA心內膜炎的死亡率明顯增高(OR值2.65)[10]。然而，本組病例樣本量小，MRSA和MSSA兩組IE患者的臨床特征差異無統計學意義。對于MSSA心內膜炎，指南多推薦抗葡萄球菌青霉素或頭孢唑林為一線治療藥物，對于MRSA心內膜炎，則以萬古霉素或達托霉素為一線治療[11-12]。而利奈唑胺和頭孢洛林等藥物治療葡萄球菌心內膜炎還需要進一步研究。對于人工瓣膜心內膜炎，推薦聯合慶大霉素(2周)或利福平(6周)[11-12]。手術時機需要個體化，綜合患者的健康狀態、左心還是右心IE、抗感染治療后病情轉歸等情況進行判斷。

綜上所述，葡萄球菌是IE重要的致病菌，其中以金黃色葡萄球菌為主，耐藥性是嚴重的臨床問題。相比鏈球菌IE而言，葡萄球菌IE病情進展更快，合并基礎慢性疾病和并發癥更多，預后更差，這使得葡萄球菌IE的臨床治療更具挑戰性。