伴發ESES現象演變的Jeavons綜合征1例報告并文獻復習

趙艷飛 ， 劉仕成， 韓 爽， 王 丹， 姜慧軼

Jeavons綜合征是一種兒童期起病的特發性全面性癲癇綜合征，在1977年由Jeavons首次描述并命名，因此，又稱為Jeavons綜合征(Jeavons syndrome，JS)，本病少見，常被誤診為抽動癥、面肌痙攣等，患者多伴有全面性強直-陣攣發作時才就診，誤診率及漏診率較高。目前隨著視頻腦電圖的普及，有關本病的報道逐漸增多，但伴發ESES現象至今國內外未見報道，本文報道1 例Jeavons綜合征伴發ESES患兒，提示臨床醫生及早診斷治療。

1 臨床資料

患兒，女性，5歲，因間斷頻繁眨眼伴頭部抖動2個月于2018年7月來診。患兒緣于2個月前無明顯誘因出現頻繁眨眼，伴頭部輕微抖動，每日十余次，曾就診于某院診斷為“抽動癥”，給予硫必利口服2個月未見好轉，眨眼次數明顯增加，1 d發作達20～30次，伴有愣神，遂至我院門診，行視頻腦電圖提示：多灶性及廣泛性棘波、棘慢波、多棘波、多棘慢波、慢波發放，清醒期為著，監測到患兒數次肌陣攣發作、多次眼瞼肌陣攣發作伴失神及一次肌陣攣-失張力發作，具有合眼敏感及光敏感。既往史及家族史：無特殊；個人史：系1胎1產，足月順產，出生體質量3.5 kg，生長發育與一般同齡兒相仿。查體：面容無特殊，問話可答，口齒吐字略欠清晰，心肺腹查體陰性，神經系統未見陽性體征。輔助檢查：頭部MRI(2018年7月24日)未見異常，視頻腦電圖(2018年7月26日)監測到肌陣攣發作一次(見圖1)，表現為清醒期頭部及軀干快速向后抖動一下，同期EEG為廣泛性中-極高波幅棘慢波、多棘慢波、慢波陣發約2 s；眼瞼肌陣攣發作伴失神、肌陣攣發作一次，發作表現為閉目后眼瞼再次節律性眨動并出現廣泛性棘慢波、多棘慢波、慢波陣發約2 s，合眼敏感(期間患兒反應減低，呼之不應)(見圖2)。睜眼節律性間斷閃光刺激(intermittent photic stimulation，IPS)(30 Hz)誘發雙眼節律性眨動伴頭部及軀干快速向后抖動一下，同期EEG為廣泛性中-極高波幅棘慢波、多棘慢波陣發，伴雙眼瞼肌電暴發(見圖3)。發作間期放電為清醒期為主多灶性及廣泛性棘波、棘慢波、多棘波、多棘慢波、慢波發放；臨床診斷為Jeavons綜合征。給予左乙拉西坦后發作次數略減少，肌陣攣發作消失，但眼瞼肌陣攣伴失神發作仍10余次/日；后加用丙戊酸鈉，發作次數明顯減少，眼瞼肌陣攣失神發作<5次/日，復查腦電圖提示棘波、棘慢波放電明顯減少，波幅降低，加用拉莫三嗪后發作停止。復查視頻腦電圖(2019年6月27日)睡眠期以右側中后顳區為主大量尖波、尖慢波發放，NREM期放電指數約70%(見圖4)。視頻腦電圖出現ESES現象，但患兒智力正常，無發作。

圖1 肌陣攣發作(腦電圖-肌電圖)：表現為清醒期頭部及軀干快速向后抖動一下，同期EEG為廣泛性棘慢波、多棘慢波、慢波陣發約2 s(X1、X2左右三角肌；X3、X4左右股四頭肌)

圖2 眼瞼肌陣攣發作伴失神、肌陣攣發作(腦電圖-肌電圖)：閉目(藍色剪頭)后眼瞼節律性眨動伴頭部及軀干快速抖動兩下，同期EEG為廣泛性棘慢波、多棘慢波、慢波陣發約2 s(X1、X2 左右三角肌)

圖3 眼瞼肌陣攣發作、肌陣攣發作(腦電圖-肌電圖)：IPS 30 Hz誘發雙眼節律性眨動伴頭部及軀干快速向后抖動一下，同期EEG為廣泛性棘慢波、多棘慢波陣發，伴雙眼瞼肌電暴發(光敏感)(X1、X2左右眼瞼；X3、X4左右三角肌；X6、X7左右股四頭肌)

圖4 ESES現象：睡眠期以右側中后顳區為主大量尖波、尖慢波發放，NREM期放電指數約70%

2 討 論

眼瞼肌陣攣(eyelid myoclonia，EM)伴或不伴失神即Jeavons綜合征(Jeavons syndrome，JS)，其發病率相對較低，占癲癇人群的2.5%～2.7%，在特發性全面性癲癇患者中，其比例為7.3%～12.9%[1]；我國的流行病學資料顯示JS患病率偏低，僅為0.22%～0.29%。Wang等[2]曾報道我國JS患病率為1.2%，其中男性患者占50%。EM有一定的遺傳傾向性，Sadleir等[3]曾報道83%的JS患者有癲癇家族史；國內外目前已經有4對同卵雙胞胎以及1例兄弟同時患有該病的報道；JS典型首次發作常出現在兒童期( 2～14歲)，發病高峰年齡為6～8歲，兒童中男女之比為1∶1.25～4.10，成人中幾乎全為女性[1]。

EM以眼瞼肌陣攣表現最為突出，臨床表現為短暫、快速、重復的眼瞼肌陣攣，呈發作性，常伴有眼球上視、眼球頻繁、快速的向上滾動及頭部后仰，短暫發作時，一般只有單純的眼瞼肌陣攣，而不出現意識障礙，隨著發作持續時間較長，可伴有輕中度的意識障礙(失神)，發作頻繁(每日數十次)、短暫，其發作具有反射性發作特征，即在明亮環境下合眼誘發(0.5～2.0 s)，持續時間短暫(1～5 s)，腦電圖發作期：廣泛性3～6 Hz多棘慢波的短-長程陣發。2015年國際抗癲癇聯盟(ILAE)將Jeavons 綜合征定義如下[4,5]：(1)伴或不伴失神發作的短暫眼瞼肌陣攣；(2)合眼誘發的癲癇發作和(或)腦電圖異常放電；(3)發作具有光敏性。Jeavons綜合征的核心癥狀是眼瞼肌陣攣，是診斷該病的首要條件，意識障礙與否并不影響診斷[6]。

Viravan等認為EM是一種獨立的綜合征，其臨床特點及腦電圖特征具有其獨立性，并推斷EM有獨特的致癇神經網絡，當閉眼或間斷閃光刺激激活枕葉致癇皮質后，異常興奮傳導至腦干時產生EM發作; 當枕葉致癇皮質產生的興奮達到更高的一個閾值時，癇樣放電可通過跨皮質通路或丘腦皮質通路傳導至額中央區皮質，進一步引起EM 伴失神發作。并認為枕葉視皮質在其發病機制中發揮重要作用，這一假說可解釋其閉眼誘發腦電圖放電、光敏感性等特點[7]。

國內劉永紅教授認為該病可能存在兩種具有獨特臨床和腦電圖特征的JS亞型：一組以額葉癇樣放電為主的男性優勢組，表現為眼瞼肌陣攣，和眼球向上滾動；另一組以枕部癇樣放電為主的女性優勢組，可僅有眼瞼肌陣攣。2018年Wong-Kisiel教授團隊統計了2000年1月-2016年12期間臨床診斷JS的30例患者[8]，發作的起病平均年齡7.3歲，女性占80%，起病的發作類型中，失神發作占63%，全面強直陣攣發作占23%，該綜合征的診斷時間平均延遲9.6 y。另外也應鑒別兒童失神癲癇和肌陣攣失神癲癇。2021年Nilo教授團隊統計了40例Jeavons綜合征(JS)患者的典型和非典型臨床和腦電圖(EEG)特征[9]，認為JS是一種終生的遺傳性癲癇綜合征，在兒童期發病，女性占優勢，在1/3的病例中有陽性的家族性癲癇病史。其中腦電圖局灶性放電頻繁，具有光敏感，智力障礙和精神疾病并不罕見。本例患兒為女性，無家族遺傳史，且無智力障礙和精神疾病，EEG發作間期存在頻繁局灶性放電，具有光敏感。與該研究報道不完全符合。

JS具有治療抵抗性，而且往往是終身性疾病，應采取針對全面性癲癇的抗癲癇藥物(AEDs)，同時避免日常誘發因素；一般首選丙戊酸，但也有研究表示左乙拉西坦對JS具有良好的治療效果以及耐受性，其作用機制主要與該藥具有抗光敏性、抗肌陣攣雙重作用有關；拉莫三嗪可能會增加肌陣攣發作，但對于伴發失神發作為主的個體，也可以作為優選；發作頻繁時乙琥胺也常為配伍選擇用藥，一般對于第二種抗癲癇藥物的選擇主要依靠患者主要的癲癇發作形式，其中氯硝安定對于眼瞼肌陣攣及肌陣攣發作具有較好的療效，而卡馬西平、奧卡西平、加巴噴丁、苯妥英鈉、氨己烯酸、噻加賓為該病的禁忌用藥。JS仍屬于少見類型，出現藥物抵抗比較常見，決定預后和臨床過程的相關因素仍未能很好的描述。Wong-Kisiel教授團隊的研究指出丙戊酸鈉、拉莫三嗪、左乙拉西坦、乙琥胺認為是最有效的藥物，可以減少50%的發作[8]。本例患兒具有治療上應用3種藥物后具有較好的治療反應，目前已無發作。近期兩次復查視頻腦電圖(2019年6月27日和2019年10月3日)均未再監測到發作，清醒期腦電圖放電顯著減少，但發現睡眠期廣泛的持續性棘慢波放電，放電指數達70%，存在睡眠中癲癇性電持續狀態(electrical status epilepticus during sleep，ESES)現象。ESES或稱慢波睡眠期持續棘慢波，是由Patry在1971年首次發現并提出以患兒腦電圖的棘波指數(spikes waves index，SWI)，作為診斷ESES的主要標準，通常普遍認為超過50%即符合診斷[10]，ESES屬于一種特殊的腦電現象，有研究表明如果此現象持續超過18個月，即使臨床發作及EEG異常逐漸消失，也會多數留有永久后遺癥[11]。發病率較低，多數發生在3～13歲，男童發病率較女童偏高[12]。目前所知的病因包括結構性因素、免疫性因素、遺傳性因素、感染性因素和病因不明這5類。該患兒腦電圖表現符合ESES現象，但出現時間尚短，目前尚無認知、言語損傷，且JS出現ESES現象至今國內外未見報道，因此，ESES表現是JS的變異型，還只是該患兒病程中的腦電演變尚不能判斷，需要進一步監測病情變化。另外，該患兒ESES放電主要出現在Rolandic區，但沒有Rolandic區發作，考慮到患兒的年齡5歲，為兒童良性癲癇伴中央顳區棘波(BECT)的高發年齡，故不除外JS合并BECT，二者之間發病因果關系尚不能明確。總之，Jeavons綜合征發病率低，由于對該病認識不足，易漏診誤診，典型的JS具有以下三聯特征：伴或不伴失神發作的短暫眼瞼肌陣攣，閉眼誘發癲癇發作和(或)發作性廣泛性腦電活動以及發作具有光敏性[13]；本病早期和正確的診斷需要良好的腦電圖及視頻腦電監測技術。我們需要提高對該類疾病的早期認識，開展更多臨床大樣本試驗，共同解決臨床中出現的問題，為該類疾病患兒選擇合適的治療方案，更好的改善患兒的預后。