家族性皮質肌陣攣性震顫伴癲癇1例報告

李朝冉， 金 祺， 姜 婷， 方子冰， 孟紅梅

家族性皮質肌陣攣性震顫伴癲癇(familial cortical myoclonic tremor with epilepsy，FCMTE)又稱良性成人家族性肌陣攣性癲癇(Benigh adult familial myoclonic epilepsy,BAFME)是一種少見的神經系統常染色體顯性遺傳病。該病多于成年期發病，以震顫、肌陣攣伴或不伴癲癇發作為主要臨床表現。情緒緊張、光刺激、睡眠不佳可誘發全面強直發作，FCMTE常以震顫為首發癥狀，肌陣攣多發于震顫前后或與震顫同時發生，而癲癇發作多發生于震顫之后，也可與震顫同時發生，多數呈全身強直陣攣發作，但發作頻率低，有些患者一生僅發作數次，也可合并失神發作、局灶性發作等。我們報道1例無家族史的家族性皮質肌陣攣震顫伴癲癇的患者，旨在為臨床對該病的診治提供幫助。

1 臨床資料

患者，男，44歲。主因“雙上肢震顫30 y，發作性癲癇3 y”于我院就診。患者30 y前頭部外傷(外力撞擊)后出現雙上肢震顫，勞累、情緒激動時發作頻繁，一直未予治療。后上述癥狀逐漸加重，發作頻率較前增多，發作程度由細微震顫逐漸發展為粗大肌陣攣發作，并漸累及頭部、雙下肢。3 y前因熬夜后首次出現發作性意識喪失伴四肢抽搐，主要表現為突發意識喪失、呼之不應、雙眼上翻、牙關緊閉、雙上肢屈曲抖動、雙下肢伸直抖動、無舌咬傷、無大小便失禁，即全身-強直陣攣發作,持續3～5 min后自行緩解,發作后伴四肢肌肉酸痛,當地醫院建議左乙拉西坦片早1.0 g，中0.5 g，晚0.5 g 口服。此后仍有間斷發作，多發生于緊張或情緒激動、睡眠不佳時，每年平均發作0～1次。查體：神清語明，面部、雙上肢、雙下肢可見節律不齊的肌陣攣，隨意運動或受刺激時加重，余神經系統查體未見明顯異常。既往無特殊，無遺傳性家族史。輔助檢查：各項生化指標均正常。頭部核磁未見明顯異常。24 h長程視頻腦電圖(見圖1)：背景腦電正常，睡眠分期尚可，發作間期雙側額、中央區棘慢波及尖慢波發放，雙側顳區尖慢波發放，左右不同步。肌電圖：四肢肌電圖呈不規律肌電爆發，腕部正中神經記錄體感誘發電位可見皮質巨大電位。基因檢測(見圖2)：在TNRC6A基因上存在c.2243A>T突變。綜上考慮，診斷為FCMTE，癲癇發作類型為全身強直陣攣發作。確診后，建議調整左乙拉西坦片早1.0 g，晚1.0 g口服，同時加妥泰口服，第1周晚25 mg口服；第2周早25 mg，晚25 mg；第3周早25 mg，晚50 mg；第4周早50 mg，晚50 mg口服，此后維持第4周藥物劑量繼續口服，隨訪1 y，肌陣攣明顯緩解，癲癇無再發。

圖1 24 h長程視頻腦電圖：發作間期可見雙側額區、顳區尖慢波發放

圖2 基因檢測：TNRC6A 基因突變

2 討 論

家族性皮質肌陣攣性震顫伴癲癇是一種少見的常染色體顯性遺傳病，主要依據典型的臨床表現和電生理表現來確診。2005年Van Rootselaar等建議使用FCMTE來描述這一綜合征，并提出了診斷標準：(1)多于成年期發病，3代或3代以上連續發病，男女均可受累，呈常染色體顯性遺傳;(2)主要表現為肢體遠端震顫或陣攣、癲癇發作，部分患者于情緒、光刺激或驚嚇時可誘發全面強直發作；(3)口服抗癲癇藥物有效，而口服β受體阻滯劑無效，為良性病程；(4)軀體感覺誘發電位支持震顫來源于皮質[1]。該患者以震顫為首發癥狀，逐步進展為肌陣攣發作，且伴有全身強直-陣攣性癲癇發作。同時，腦電圖示背景腦電基本正常，發作間期雙側額顳、中央區可見癇性放電。四肢肌電圖示不規律肌電爆發及巨大的體感誘發電位均提示臨床肌陣攣發作來源于大腦皮質。結合患者口服抗癲癇藥物治療后，癥狀得到很好的改善。所以該患者符合FCMTE的診斷。

由于認識的局限性，在臨床實踐中，許多患者容易被誤診為原發性震顫或青少年肌陣攣震顫。原發性震顫是一種常見的運動障礙性疾病，以雙上肢的動作性震顫為特點，可伴有雙下肢、頭部、口面部或聲音震顫[2]。而FCMTE震顫并非具有真正的節律性，此外β受體阻滯劑治療無效[1]。神經電生理檢查提示震顫來自于皮質是鑒別兩者的主要方法。青少年肌陣攣震顫多在兒童或青春期時起病，癥狀發作多在覺醒后1～2 h內出現單發或反復發作的雙側性、非節律性、不規則性肌陣攣，主要累及雙上肢,波及下肢時可出現跌倒發作，但意識清楚，常合并失神發作和全面強直陣攣發作[3,4]。電生理檢查無皮質震顫特點可進行鑒別診斷。

對于疑似FCMTE患者的附加檢查一般包括腦電圖、肌電圖、體感誘發電位、增強C反射、抽動鎖定逆平均技術(JLA)等[5]。電生理檢查對于FCMTE患者的診斷至關重要，當周圍神經接受電刺激時，可引起皮質來源的巨大體感誘發電位，提示感覺運動皮質區興奮性增高。體感誘發電位是對混合周圍神經重復電刺激的皮質或皮質下反應，與其傳導通路相關的解剖通路主要有兩條，即后索-內側丘系投射系統和脊髓-丘腦投射系統[6,7]。前者主要傳遞由關節、肌肉、肌腱等組織傳入的深感覺信息，是體感誘發電位的主要傳導通路，后者主要傳遞痛覺、溫度覺和觸覺。在體感誘發電位中，N20的潛伏期和波幅多在正常范圍，而P25-N33復合電位波幅巨大。此外還可記錄到增強的長環路反射，即所謂的C反射，這些均表明皮質興奮性增高[8]。

關于本病真正的發病機制目前尚不清楚，既往文獻報道證實SAMD12、STARDT、MARCH6、YEATS2、TNRC6A、RAPGEF2基因中內含子區“TTTCA”或“TTTTA”重復擴展突變分別與FCMTE2、3、4、6、7亞型有關[9]。在我們的病例中，TNRC6A基因存在異常，但并非多核苷酸重復序列異常，而是在外顯子6中存在錯義突變c.2243A>T。目前，國內外尚未報道過該位點突變。同時，鑒于其他患者家屬未接受基因檢測。因此，我們新發現的異常基因突變位點是否是FCMTE的新的致病基因尚需進一步確定。

我們的報告發現了TNRC6A基因中新的突變位點，為進一步研究FCMTE的發病機制提供了新的數據，豐富了TNRC6A的致病突變譜。 此外，幫助臨床醫生更深入地了解FCMTE的診斷和治療，從而實現早期診治。