抗磷脂酶A2受體抗體與原發(fā)性膜性腎病的臨床特征和預(yù)后的相關(guān)性

王媛媛，周華

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院腎臟內(nèi)科，沈陽 110004）

原發(fā)性膜性腎病（primary membranous nephrop- athy，PMN）是一種器官特異性自身免疫性疾病，占原發(fā)性腎病綜合征的30%～40%。近年來膜性腎病（membranous nephropathy，MN）的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢，可能與診斷技術(shù)的改善和環(huán)境污染等有關(guān)。磷脂酶A2受體（phospholipase A2 receptor，PLA2R）是人類腎小球足細(xì)胞表面的一種跨膜蛋白，是PMN的靶抗原，循環(huán)中的抗PLA2R抗體（anti-PLA2R antibody，PLA2R-Ab）與腎小球足細(xì)胞表面的PLA2R抗原結(jié)合形成原位免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體，引起足細(xì)胞和免疫損傷，導(dǎo)致蛋白尿的發(fā)生［1］。血清PLA2R-Ab作為一種無創(chuàng)性檢查，其診斷PMN的靈敏度達(dá)70%～80%，特異度達(dá)95%以上［2-3］，為一些無法耐受腎穿刺活檢術(shù)及存在腎活檢禁忌證的患者提供了較大的臨床診斷價值。本研究收集了經(jīng)腎穿刺病理診斷為PMN的137例患者的臨床資料，根據(jù)PLA2R-Ab血清滴度將PMN分為PLA2R-Ab陽性組和PLA2R-Ab陰性組，進(jìn)一步比較了2組的臨床特征及預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月至2021年5月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院腎臟內(nèi)科住院治療并行腎穿刺活檢診斷為PMN的137例患者，腎臟標(biāo)本外送至廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗公司行病理組織檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）腎穿刺活檢前未予激素和免疫抑制劑治療；（3）治療方案均為激素+免疫抑制劑，隨訪6個月，臨床資料完整；（4）治療前及治療后6個月均檢測PLA2R-Ab。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)締組織病、腫瘤、乙型肝炎、藥物等導(dǎo)致的繼發(fā)性MN。

1.2 研究方法

1.2.1 ELISA法檢測PLA2R-Ab及分組：ELISA法檢測PLA2R-Ab，參考值范圍為0～20 RU/mL，PLA2R-Ab＜2 RU/mL計作“2”處理。根據(jù)治療前化驗的PLA2RAb結(jié)果進(jìn)行分組，PLA2R-Ab陽性組（PLA2R-Ab＞20 RU/mL）85例，PLA2R-Ab陰 性 組（PLA2R-Ab≤20 RU/mL）52例；根據(jù)2021年KDIGO指南［4］進(jìn)一步將陽性組分為低滴度組（20～50 RU/mL）和高滴度組（＞50 RU/mL）。剔除腎臟PLA2R抗原陰性的患者，進(jìn)一步將PLA2R抗原陽性的患者劃分為PLA2R-Ab陽性組和PLA2R-Ab陰性組。

1.2.2 臨床數(shù)據(jù)收集：收集患者治療前的臨床化驗結(jié)果，包括每高倍鏡視野紅細(xì)胞數(shù)（red blood cells，RBC）、24 h尿蛋白定量（24-hour urine protein，24 h UPRO），總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、尿素氮（urea nitrogen，Ur）、血肌酐（creatinine，Cr）、胱抑素C（cystatin C，cys-C）、C1q、免疫球蛋白IgG、IgA、IgM，補(bǔ)體C3、C4；治療6個月后檢測的臨床數(shù)據(jù)包括24 h UPRO、ALB、Cr和PLA2R-Ab；上述臨床數(shù)據(jù)均由本院檢驗科完成。同時收集一般資料包括年齡、性別、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）和病理分期。

1.2.3 臨床緩解定義：完全緩解（complete remission，CR）為尿蛋白≤0.3 g/d，血清白蛋白＞35 g/L，腎小球濾過率下降＜15%。部分緩解（partial remission，PR）為尿蛋白＜3.5 g/d且較基線下降50%以上，腎小球濾過率下降＜15%。未緩解為經(jīng)6個月免疫抑制治療后仍未達(dá)到CR或PR。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)M（P25～P75）表示，分類數(shù)據(jù)用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示；兩樣本比較采用t檢驗或Mann-Whitney檢驗，多樣本比較采用單因素方差分析或Kruskal-Wallis檢驗；相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)性分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PMN患者的腎臟PLA2R抗原和血清PLA2R-Ab分布

81例患者的腎臟PLA2R抗原和PLA2R-Ab雙重陽性；42例患者的腎臟PLA2R抗原陽性，PLA2R-Ab陰性；10例患者腎臟PLA2R抗原和PLA2R-Ab均未檢測到，均排除了其他繼發(fā)性MN的病因，其中6例患者腎臟病理檢測THSD7A陰性，余4例患者腎臟病理未檢測THSD7A；4例患者的血清PLA2R-Ab陽性，而腎組織中未檢測到PLA2R抗原。見表1。

表1 血清PLA2R-Ab和腎臟PLA2R抗原分布Tab.1 Serum PLA2R-Ab and glomerular PLA2R deposition

2.2 臨床基線特征分析

本研究共納入137例腎活檢病理診斷為PMN的患者（78.83%為Ⅱ期MN），其中52例患者PLA2R-Ab陰性，85例患者PLA2R-Ab陽性。年齡28～73歲，男性居多，2組比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。與PLA2R-Ab陰性組相比，PLA2R-Ab陽性組患者的TP和ALB較高（P＜0.01），24 h UPRO較低（P＜ 0.01）（表2）；腎臟PLA2R抗原和PLA2R-Ab雙重陽性組的患者臨床表現(xiàn)為更多的蛋白尿（P＜ 0.05）和更低的血ALB（P＜ 0.05）（表3）。此外，PLA2R-Ab陽性組患者的PLA2R-Ab與TP、ALB呈負(fù)相關(guān)（P＜ 0.01），與C4呈正相關(guān)（P＜ 0.01），見圖1。

圖1 PLA2R-Ab與TP、ALB、C4的相關(guān)性分析Fig.1 Correlation analysis between PLA2R-Ab and TP，ALB，and C4

表2 2組臨床基線特征比較Tab.2 Comparison of clinical baseline features between the two groups

表3 PLA2R抗原（+）/ PLA2R-Ab（+）和PLA2R抗原（+）/ PLA2R-Ab（-）的臨床特征比較Tab.3 Comparison between serum anti-PLA2R antibody-positive and -negative patients in the premise of positive glomerular PLA2R deposition

2.3 2組患者治療隨訪6個月的臨床緩解率比較

經(jīng)過6個月的治療，PLA2R-Ab陰性組的緩解率明顯高于PLA2R-Ab陽性組的緩解率（P＜ 0.05）；而PLA2R-Ab陽性組內(nèi)低滴度組與高滴度組間的臨床緩解率無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.916）。見表4。

表4 2組患者的臨床緩解率比較［n（%）］Tab.4 Comparison of clinical remission rates between the two groups ［n（%）］

2.4 2組患者治療隨訪6個月前后臨床數(shù)據(jù)分析

經(jīng)過6個月的激素+免疫抑制劑治療，所有達(dá)到CR和PR患者的24 h UPRO均顯著下降（P＜ 0.01），ALB顯著上升（P＜ 0.01）。陽性組CR和PR患者的PLA2RAb隨病情緩解顯著下降（P＜ 0.01），見表5、6。

表5 PLA2R-Ab陽性組治療前后臨床數(shù)據(jù)比較Tab.5 Comparison of clinical data before and after treatment in the PLA2R-Ab positive group

表6 PLA2R-Ab陰性組治療前后臨床數(shù)據(jù)比較Tab.6 Comparison of clinical data before and after treatment in the PLA2R-Ab negative group

3 討論

目前認(rèn)為，PMN患者的血清PLA2R-Ab水平明顯高于繼發(fā)性MN和非MN患者［5-7］，血清PLA2R-Ab和腎小球PLA2R抗原共同引起補(bǔ)體系統(tǒng)激活、足細(xì)胞和基底膜損傷，導(dǎo)致臨床大量蛋白尿的產(chǎn)生。FRANCIS等［8］闡述了腎臟PLA2R沉積，血清PLA2RAb及臨床蛋白尿之間存在一種滯后關(guān)系：在疾病早期（階段一），血清PLA2R-Ab與腎臟PLA2R抗原結(jié)合形成原位免疫復(fù)合物，導(dǎo)致足細(xì)胞損傷，蛋白尿產(chǎn)生，在此階段，通過免疫熒光染色可檢測到腎臟病理組織中的PLA2R，循環(huán)PLA2R-Ab無法通過標(biāo)準(zhǔn)的檢測方法檢測。隨著免疫反應(yīng)持續(xù)激活和疾病進(jìn)展（階段二），腎組織的PLA2R被血清PLA2RAb飽和，此時血清抗體檢測陽性，成為診斷和監(jiān)測疾病活動性的有用工具。當(dāng)進(jìn)入免疫恢復(fù)期（階段三），循環(huán)中的PLA2R-Ab消失，而腎臟PLA2R抗原依然存在，蛋白尿可能未完全緩解。本研究中，89.78%的患者腎小球PLA2R抗原陽性，62.04%的患者血清PLA2R-Ab陽性，提示腎臟PLA2R抗原是一個更敏感的診斷標(biāo)志物。其中，81例患者的腎臟PLA2R抗原和PLA2R-Ab雙重陽性，可能處于階段二；42例患者的腎臟PLA2R抗原陽性，PLA2R-Ab陰性，可能處于階段一或三；10例患者腎臟PLA2R抗原和PLA2R-Ab均未檢測到，腎臟組織中可能存在其他的靶抗原如THSD7A抗原等；另外，有4例患者的血清PLA2R-Ab陽性，而腎組織中未檢測到PLA2R抗原，推測可能有某種繼發(fā)MN的因素尚未發(fā)現(xiàn)或出現(xiàn)了假陽性結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，PLA2R-Ab陰性組患者的24 h UPRO較少，TP和ALB較高，這與既往的研究［9-12］結(jié)果一致。而腎小球PLA2R抗原和PLA2R-Ab雙重陽性組臨床表現(xiàn)為更嚴(yán)重的蛋白尿和更低的血ALB。另外，PLA2R-Ab陽性組的抗體滴度與血ALB呈負(fù)相關(guān)，CR和PR患者的抗體水平隨疾病的緩解顯著下降，這些結(jié)果均表明，相比腎臟PLA2R抗原，PLA2RAb是反映PMN嚴(yán)重程度和活動性的一個更有價值的預(yù)測因子。

本研究納入的137例PMN患者均給予激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，其中89例應(yīng)用足量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案，48例患者應(yīng)用半量激素聯(lián)合他克莫司方案。經(jīng)過6個月的治療，PLA2R-Ab陰性組的緩解率明顯高于PLA2R-Ab陽性組的緩解率。由此推斷PLA2R-Ab陰性的PMN應(yīng)用免疫抑制劑后能較快的達(dá)到臨床緩解。然而，有學(xué)者［13］報道PLA2R-Ab陰性患者的自發(fā)緩解率高于PLA2R-Ab陽性患者，且應(yīng)用免疫抑制劑治療的PLA2R-Ab陰性患者蛋白尿緩解時間與給予支持治療的PLA2R-Ab陰性患者蛋白尿緩解時間無明顯差異；因此，仍需更多的研究來確定免疫抑制劑在治療PLA2R-Ab陰性的PMN患者中的必要價值及長期有效性。

綜上所述，血清PLA2R-Ab陽性的PMN患者臨床表現(xiàn)較重，臨床緩解率較低；PLA2R-Ab陽性的PMN患者的抗體水平與血ALB呈負(fù)相關(guān)，且PLA2R-Ab水平的變化與臨床緩解情況密切相關(guān)，因此，監(jiān)測PLA2RAb變化對PMN的診治及預(yù)后評估有重要的價值。