翼狀胬肉切除聯合不同部位角膜緣干細胞移植術對淚膜的影響

楊靜，楊軍，陳海波

（中山大學中山眼科中心海南眼科醫院，海南省眼科醫院一病區，海南省眼科學重點實驗室，海口 570311）

翼狀胬肉是一種常見的眼表疾病，由于結膜變性，結膜下纖維血管組織呈三角形增生，侵入透明角膜，有時伴有炎癥細胞浸潤。翼狀胬肉不但影響外觀，有時患者還會有明顯干澀、異物感等不適；當合并瞼球粘連時，會出現眼球運動障礙；當胬肉侵入瞳孔區時，因遮蓋效應和嚴重的角膜散光，可導致視力明顯下降，此時手術切除亦不能有效恢復視力，因此，一般建議在翼狀胬肉侵入角膜緣2 mm后即可行手術切除。臨床上常用的手術方式為單純翼狀胬肉切除術，但該術式術后復發率較高［1］，故對于有高度復發可能的病例更宜采用聯合手術，如翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術、聯合自體角膜緣干細胞移植術、聯合使用絲裂霉素等。其中，胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術由于取材方便，價格低廉，復發率低，臨床上應用最為廣泛。已有文獻［2-3］報道翼狀胬肉切除聯合不同移植物對干眼癥的治療效果，但目前尚未見角膜緣干細胞取材部位對術后眼表影響的研究。因此，本研究擬探討翼狀胬肉切除聯合上方或下方角膜緣干細胞移植術對眼表的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

采用簡單隨機抽樣方法選取2015年1月至2018年1月于海南省眼科醫院住院的翼狀胬肉患者200例（231眼）行前瞻性研究。納入標準：鼻側原發性翼狀胬肉，胬肉侵入角膜約3～4 mm，胬肉頸部寬度約4～5 mm，胬肉體部結膜皺褶未累及上下穹隆。排除標準：瞼球粘連，有眼部手術史、外傷史、接觸鏡配戴史、瞼板腺功能障礙、瞼緣炎癥等可能影響翼狀胬肉復發的眼部疾患。所有患者均行翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術，根據角膜緣干細胞取材位置不同，將患者隨機分為2組：A組92例（104眼），行翼狀胬肉切除聯合上方角膜緣干細胞移植術，其中，男47例，女45例，年齡45～78 歲，平均（62.51±11.32）歲；B組108例（127眼），行翼狀胬肉切除聯合下方角膜緣干細胞移植術，其中，男58例，女50例，年齡50～75歲，平均（67.25±10.09）歲。2組患者基本資料比較，無統計學差異，具有可比性。

1.2 手術方法

所有手術均由筆者完成，手術時間30～40 min。術前可樂必妥滴眼液點眼（4次/d）。（1）翼狀胬肉切除術：術前常規洗眼消毒，聚維酮碘消毒結膜囊后予以生理鹽水沖洗，丙美卡因滴眼液表面麻醉3次，生理鹽水棉片覆蓋于角膜面保護角膜上皮，2%利卡多因注射液0.2 mL結膜下局部浸潤麻醉；在胬肉頸部平行于角膜緣作結膜切口，分離結膜與結膜下變性筋膜組織，鈍性分離筋膜組織與鞏膜面至肌止緣后，完整分離翼狀胬肉體部至淚阜前，完整剪除胬肉體部，撕除角膜面胬肉組織至角膜面平整，鞏膜面燒灼止血，10-0尼龍線縫合固定胬肉體部兩側及鼻側殘留正常結膜于角膜緣后4 mm淺層鞏膜面，鞏膜面裸露區域約4 mm×5 mm。（2）角膜緣干細胞移植術：A組患者行上方角膜緣干細胞移植術，B組患者行下方角膜緣干細胞移植術。帶角膜緣干細胞的結膜植片大小約4 mm×5 mm，避免使結膜移植片帶有結膜下筋膜組織；將移植片平鋪于術眼的鞏膜暴露區，使上皮面朝上，植片角膜緣與植床角膜緣相對應，10-0 尼龍線固定植片四角于淺層鞏膜面，視具體情況行創緣間斷縫合，必要時修剪鼻上和鼻下多余結膜并縫合，使結膜囊平整，無結膜皺褶和堆積；縫合植片取材區結膜至角膜緣；術畢角結膜面置繃帶鏡，結膜囊內滴典必殊滴眼液。術后應用典必殊滴眼液及人工淚液抗炎及對癥支持治療，術后7～9 d 拆線，取出繃帶鏡。

1.3 觀察指標

1.3.1 干眼主觀癥狀評分（score of dry eye symptoms，SDES）：在術前1 d及術后1個月、3個月，向患者發放調查問卷，進行SDES評估。無干澀、異物感和燒灼感等為0分；偶有出現為1分；間歇性出現為2分；持續性出現為3分；3個主觀癥狀評分之和為總評分。

1.3.2 角膜熒光素染色評分（score of cornea fluorescein staining，SCSF）：在術前1 d及術后1個月、3個月，對術眼進行SCSF。將角膜分為4個象限，每個象限計0～3分，無熒光素染色為0分，點狀著色1～30個為1分，點狀著色＞30個但未融合為2分，出現角膜點狀著色融合或角膜絲狀物及角膜潰瘍為3分。

1.3.3 其他指標：在術前1 d及術后1個月、3個月，利用眼表綜合分析儀（Oculus Keratograph，德國Oculus公司）對術眼進行無創檢查。測量以下指標：（1）非侵入性淚膜破裂時間（non-invasive tear break-up time，NIBUT），正常值為10～45 s，＜10 s為淚膜不穩定；（2）淚河高度（tear meniscus height，TMH），＜0.2 mm為異常。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 SDES比較

與術前相比，切除術后1個月時，A、B組 SDES均明顯增高，且B組SDES高于A組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；術后3個月時，2組SDES評分無統計學差異（P＞ 0.05）。見表1。

2.2 NIBUT比較

與術前相比，切除術后1個月和3個月時A、B組NIBUT均明顯延長，且術后1個月時A組NIBUT延長較B組更顯著，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；術后3個月，2組NIBUT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組手術前后SDES、NIBUT、TMH、SCSF的比較（）Tab.1 Comparison of SDES，NIBUT，TMH and SCSF results（）

表1 2組手術前后SDES、NIBUT、TMH、SCSF的比較（）Tab.1 Comparison of SDES，NIBUT，TMH and SCSF results（）

1）P ＜ 0.05 vs 1 d before surgery；2）P ＜ 0.05 vs group B at 1 month after surgery.SDES，score of dry eye symptoms；NIBUT，non-invasive tear break-up time；TMH，tear meniscus height；SCSF，score of cornea fluorescein staining.

2.3 TMH比較

與術前相比，切除術后1個月和3個月時A、B組TMH均明顯變寬，且術后1個月時A組TMH較B組寬，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；術后3個月，2組TMH比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

2.4 SCSF比較

與術前相比，切除術后1個月時A、B組SCSF評分均明顯增高，且術后1個月時，B組SCSF評分增高比A組更顯著，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；術后3個月時，2組SCSF評分與術前比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

2.5 術后一般情況觀察

術后第1天，患眼均有不同程度刺痛，但大部分患者可以耐受，無法耐受者予以戴芬（75 mg）口服后癥狀緩解；由于術后佩戴角膜繃帶鏡，無法動態觀察角膜上皮愈合時間，術后7 d拆除結膜線并取出繃帶鏡后，除1例外，其余患者角膜上皮均已完全愈合，未完全愈合的1例患者術后2周復查時角膜上皮愈合良好。

3 討論

翼狀胬肉是一種退行性結膜病變，通常表現為瞼裂區球結膜及結膜下組織發生變性，并呈三角形向透明角膜內增生。其發病由多種因素造成，其中，紫外線輻射是最重要的觸發因素，另外，淚膜改變、細胞因子失衡、免疫調節紊亂、基因突變、遺傳因素和病毒感染等也被認為是發生翼狀胬肉的危險因素［4-6］。翼狀胬肉可導致淚膜穩定性下降，致使患者出現不同程度的干眼癥狀，如灼熱感、異物感、瘙癢或流淚［7］。當翼狀胬肉侵入透明角膜2 mm以上時，會降低角膜表面規則性指數，增加散光和表面不對稱性指數，對角膜曲率測量造成較大誤差，影響屈光白內障手術時人工晶狀體計算的準確性，從而影響患者術后視覺質量和滿意度［8］。

翼狀胬肉患者常有視物模糊、刺痛、干澀不適、異物感和視物疲勞等癥狀［9］。以上癥狀均由翼狀胬肉對眼表的影響造成，一方面，翼狀胬肉的發生發展導致角結膜的形態結構變得不規則、不平整，淚液動力學異常，結膜鱗狀上皮化生，結膜杯狀細胞密度明顯降低，淚膜穩定性下降；另一方面，眼表形態結構、微環境以及淚膜穩定性的改變又會加快翼狀胬肉的進展，形成惡性循環［10］。

翼狀胬肉切除術后短期內淚膜功能通常會受到影響。手術本身可損傷眼表上皮細胞，導致淚液中黏蛋白對上皮細胞的黏附功能下降，使淚膜穩定性變差；同時，術中所用表面麻醉藥物及術后所用含防腐劑的滴眼液等也會對眼表細胞產生毒性作用，導致淚膜功能受損；另外，術中為保持結膜囊平整規則，需剪除多余球結膜，又造成部分杯狀細胞損失，術中對結膜的機械性損傷以及術后炎癥反應均可使杯狀細胞功能受損，最終導致黏蛋白分泌減少，淚膜穩定性下降。

研究［11］發現，翼狀胬肉的大小和厚度與術后眼表損傷相關，故本研究對術前患者翼狀胬肉的大小進行了限定，對于結膜瓣的大小和鞏膜裸露區也進行了限制，以減少摻雜因素對結果的影響。本研究中，2組患者均在術后7～9 d拆除結膜縫線，取出繃帶鏡，可見翼狀胬肉剝離面角膜上皮毛糙，輕度水腫，結膜不同程度充血水腫，淚膜穩定性較差。術后1個月再行角膜熒光素鈉染色時，發現角膜及結膜面光滑，無著色，NIBUT較術前明顯改善，但下方角膜緣干細胞移植組淚膜穩定性差于上方角膜緣干細胞移植組，考慮原因為下方結膜在術后1個月時炎癥反應并未完全消失，影響淚河形成，同時由于取瓣過程中分離結膜較多，造成一定程度的結膜松弛，導致淚液分布不均勻，淚膜不穩定；而上方取瓣區由于有上瞼的良好遮蓋，炎癥反應更輕，結膜愈合更快，因而對淚膜影響更小。術后3個月時，角膜及結膜完全愈合，眼表光滑，淚膜穩定性明顯改善，且2組無明顯差異。

從遠期效果看，2種手術方式對淚膜穩定性的影響無明顯區別，但部分患者以后可能需接受小梁切除術或白內障摘除術，這些手術對上方結膜的完整性要求較高，若因翼狀胬肉移植結膜瓣破壞了上方結膜，勢必給青光眼和白內障手術操作增加難度，增加術后感染等并發癥的可能。因此，從這個角度講，翼狀胬肉切除聯合下方角膜緣干細胞移植術較聯合上方角膜緣干細胞移植更有優勢。但不論選擇何種手術方式，術中都應盡量減少對正常結膜的擾動，注意結膜的對位修復，保持結膜囊的平整，有助于恢復正常的淚液動力學，保持淚膜穩定性；取瓣后都應對取瓣部位的結膜進行合理的固定縫合，尤其是下方角膜緣干細胞移植術后，更應合理縫合固定下方殘留結膜，防止繼發結膜松弛，減少對淚膜穩定性的影響。

本研究存在一定的局限性：為了控制偏倚，本研究對研究對象進行了嚴格的限定，如翼狀胬肉的大小等，術中對結膜瓣的大小以及鞏膜暴露區域也進行了限定。因此，對于不同病情的患者和不同手術操作習慣的醫生來說，翼狀胬肉切除聯合上/下角膜緣干細胞移植術對眼表的影響是否相同有待進一步研究。