亞高原地區(qū)腹腔鏡手術(shù)患者全身麻醉期間吸入不同濃度氧氣對圍術(shù)期呼吸功能的影響

韓繼元，懷立春，吳成璋，程啟芳，李玉珍，方波，3

（1.西寧市大通回族土族自治縣人民醫(yī)院麻醉科，西寧 810100；2.西寧市大通回族土族自治縣人民醫(yī)院外二科，西寧 810100；3.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽 110001）

圍術(shù)期氧療是通過提高吸入氧濃度來糾正低氧血癥的一種常規(guī)臨床手段。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為吸入高濃度氧氣能提高動脈血氧分壓，增加心腦等重要臟器的氧供。高原地區(qū)空氣中氧分壓低，患者往往存在不同程度的低氧血癥，全身麻醉期間更需采取純氧通氣。然而，純氧或高濃度氧引發(fā)的高氧血癥的危害越來越受到關(guān)注［1］。高氧血癥是臨床較為常見且容易被忽視的現(xiàn)象。高氧血癥發(fā)生時大量氧透過肺泡壁進(jìn)入血液，使動脈血氧分壓顯著增高（≥120 mmHg）。吸入高濃度氧氣可引起肺泡不張，增加肺內(nèi)分流率，影響肺換氣功能，是機(jī)械通氣相關(guān)肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。

西寧地區(qū)海拔2 261 m，屬于亞高原地區(qū)，大氣壓27.46 kPa，大氣氧分壓14.93 kPa，含氧量是平原地區(qū)的3/4［3］。既往有關(guān)高原地區(qū)氧療的研究大多集中在氧療對高原低氧血癥的治療作用，而圍術(shù)期患者吸入不同濃度氧氣對呼吸功能的影響未見報(bào)道。本研究探討亞高原地區(qū)腹腔鏡手術(shù)患者全身麻醉期間吸入不同濃度氧氣對呼吸功能的影響，旨在為患者全身麻醉期間選擇適宜的氧濃度提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

選取2020年12月至2021年8月西寧市大通回族土族自治縣人民醫(yī)院外科擇期行全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例。患者美國麻醉學(xué)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡30～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有肺炎、慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫綜合征、支氣管哮喘、心功能不全；（2）既往胸肺手術(shù)史；（3）肝腎功能明顯異常。根據(jù)全身麻醉期間吸入氧濃度不同采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為3組：A組（吸入100%氧，n=20）、B組（吸入80%氧，n=20）、C組（吸入60%氧，n=20）。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后進(jìn)行心率、血壓、脈搏血氧飽和度和心電監(jiān)測。開放靜脈通路，靜脈注射咪唑安定（0.03 mg/kg）、舒芬太尼（0.3 μg/kg）、依托咪酯（0.3 mg/kg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，羅庫溴銨（0.6 mg/kg）維持肌肉松弛。吸入純氧，面罩通氣，氣管插管后聽診確定氣管導(dǎo)管位置合適，麻醉機(jī)（WATO EX-65，中國邁瑞公司）機(jī)械通氣，機(jī)械通氣按照理想體質(zhì)量（ideal boby weight，IBW）設(shè)定潮氣量（7 mL/kg ），設(shè)定初始呼吸頻率為12次/min，并調(diào)整呼吸頻率維持呼氣末CO2分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）35～45 mmHg，吸氣呼氣時間比1∶2。A、B、C組麻醉維持期間吸入氧濃度分別為100%、80%和60%。術(shù)中靜脈泵注丙泊酚、吸入七氟烷靜吸復(fù)合維持麻醉深度，腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）維持在45～55，靜脈泵注瑞芬太尼、間斷靜脈注射羅庫溴銨，保持適當(dāng)鎮(zhèn)痛和肌肉松弛，手術(shù)結(jié)束前10 min靜注舒芬太尼（10 μg）。術(shù)畢患者清醒后，在滿足氣管拔管指征的條件下拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后行靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。鎮(zhèn)痛泵采用一次性電子泵（江蘇瑞京科技公司），容量100 mL，背景輸注速率2 mL/h，自控給藥量0.5 mL/次，自控給藥再充裝時間15 min。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥液配置：地佐辛（10 mg）、舒芬太尼（2 μg/kg）、鹽酸阿扎司瓊（10 mg）生理鹽水稀釋至100 mL。術(shù)畢前15 min阿扎司瓊（5 mg）靜脈注射，連接PCIA泵，先泵入負(fù)荷劑量，隨后持續(xù)輸注48 h。

1.3 檢測指標(biāo)

觀察記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管后5 min（T1）、氣腹30 min（T2）、關(guān)氣腹（T3）、術(shù)后1 d（T4）的氣道峰壓（peak airway pressure，Ppeak）、氣道平臺壓（plateau airway pressure，Pplat）、呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP），計(jì)算肺動態(tài)順應(yīng)性（dynamic compliance，Cdyn）：Cdyn=Vt/（Ppeak-PEEP）。橈動脈穿刺采血，測定動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2），計(jì)算氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）：OI=PaO2/FiO2。記錄術(shù)后3 d內(nèi)肺部并發(fā)癥、術(shù)后切口感染情況，胃腸道首次排氣時間。術(shù)后肺部并發(fā)癥［3］指術(shù)后發(fā)生以下6種新狀況中的3種或3種以上：咳嗽、咳痰增加、呼吸困難、胸痛、體溫＞38 ℃和心率＞100次/min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較

結(jié)果顯示，3組患者年齡、身高、體質(zhì)量、性別、機(jī)械通氣時間、氣腹時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05），見表1。

表1 3組一般臨床指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of clinical data among the three groups

2.2 3組患者不同時間的呼吸參數(shù)比較

結(jié)果顯示，與同組T1時比較，各組T2時Ppeak和Pplat均增高（P＜ 0.05），Cdyn均降低（P＜ 0.05），而A組T3時Cdyn降低（P＜ 0.05）。與A組同時間點(diǎn)比較，在T2和T3時點(diǎn)B 組和C 組Ppeak減低（P＜ 0.05），C組Pplat降低，Cdyn增高（P＜ 0.05）。見表2。

表2 3組圍術(shù)期不同時間Ppeak、Pplat 和Cdyn比較Tab.2 Comparison of Ppeak，Pplat，and Cdyn at different times during general anesthesia among the three groups

與同組T0時比較，A組和B組T4時PaO2降低（P＜0.05），而C組T4時PaO2無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。與同組T0時比較，各組T2時OI均降低（P＜ 0.05），A組和B組T4時OI降 低（P＜ 0.05），而C組T4時OI無 統(tǒng) 計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。與A組同時間點(diǎn)比較，C組T2時PaO2降低（P＜ 0.05），但B組T2時PaO2無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）；T4時B組和C組PaO2增高（P＜ 0.05），且C組高于B組（P＜ 0.05）。與A組同時間點(diǎn)比較，B組和C組T2時OI增高（P＜ 0.05），且C組高于B組（P＜ 0.05）；T4時B組和C組OI增高（P＜ 0.05），且C組高于B組（P＜0.05）。3組各時間PaCO2比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。見表 3。

表3 3組圍術(shù)期不同時間PaO2、PaCO2和OI比較Tab.3 Comparison of PaO2，PaCO2，and OI at different times during general anesthesia among the three groups

2.3 3組術(shù)后肺部并發(fā)癥等指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，3組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=1.111，P=0.576）；胃腸道首次排氣時間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=0.968，P=0.386）。3組患者均未發(fā)生術(shù)后切口感染，見表4。

表4 3組術(shù)后觀察指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of postoperative clinical index among the three groups

3 討論

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為高原地區(qū)患者術(shù)前普遍存在低氧血癥，全身麻醉期間應(yīng)給予純氧通氣。實(shí)則不然，久居高原地區(qū)的患者對低氧血癥已經(jīng)耐受，高氧血癥可能產(chǎn)生比平原地區(qū)患者更嚴(yán)重的危害。本研究探討西寧地區(qū)腹腔鏡手術(shù)患者全身麻醉期間吸入不同濃度氧對圍術(shù)期呼吸功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與吸入純氧相比，全身麻醉期間吸入60%和80%氧氣能夠改善患者術(shù)中和術(shù)后的氣道阻力、肺順應(yīng)性和氧合水平。

過度吸氧和高氧血癥會對呼吸、心血管、神經(jīng)等多系統(tǒng)產(chǎn)生有害的影響。近年來，采用新型和短效麻醉劑、術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛以及新的微創(chuàng)手術(shù)顯著降低了術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率及程度，傳統(tǒng)的高濃度吸氧方式可以被取代［4］。一項(xiàng)大樣本、多樣化危重兒童隊(duì)列研究［5］表明嚴(yán)重高氧血癥與死亡率增加有關(guān)。另一項(xiàng)研究［6］表明，因難治性院外心臟驟停而進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室需要體外心肺復(fù)蘇患者的死亡率與高氧血癥之間存在關(guān)聯(lián)性。研究［7］顯示，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者出血24 h內(nèi)發(fā)生高氧血癥與延遲腦缺血和不良預(yù)后相關(guān)。動脈瘤破裂后72 h內(nèi)的高氧血癥是腦血管痙攣的獨(dú)立預(yù)測因子［8］。《中國加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識（2016版）》［9］中明確提出了圍麻醉期呼吸管理的策略：在保證正常PaO2和氧飽和度的情況下，應(yīng)適當(dāng)降低吸入氧的濃度，并盡可能避免長時間吸入80%以上的高濃度氧。

腹腔鏡手術(shù)需要建立人工氣腹，氣腹會明顯影響呼吸功能，使膈肌上升、氣道阻力增大、肺順應(yīng)性降低，造成低氧血癥等危害，因此實(shí)施肺保護(hù)具有積極的臨床意義。研究［10］表明，相比于麻醉維持期間的純氧通氣，吸入50%氧更有利于改善腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后肺功能。本研究結(jié)果顯示，氣腹后Ppeak和Pplat增高，同時Cdyn和OI降低。吸入60%和80%的氧氣與吸入純氧相比更能夠降低Ppeak和Pplat，改善Cdyn和OI。與吸入純氧和80%氧患者比較，吸入60%氧患者術(shù)中PaO2降低，但術(shù)中PaO2仍高于術(shù)前水平，且術(shù)后PaO2和OI均顯著增高。本研究術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率結(jié)果顯示，吸入60%氧患者最低，吸入純氧患者最高，但3組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），可能原因是術(shù)前肺功能正常患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率本就不高，非純氧吸入的優(yōu)勢表現(xiàn)得不明顯所致。研究［11］顯示，肺保護(hù)策略對呼吸功能不全的患者更具臨床意義，如果選擇術(shù)前合并肺部并發(fā)癥患者，全身麻醉期間非純氧吸入的肺保護(hù)作用可能會更顯著。

2016年10月，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了預(yù)防手術(shù)部位感染的建議，其中內(nèi)容包括在術(shù)中和術(shù)后吸入氧濃度達(dá)到80%，最長時間為6 h。然而，此建議只關(guān)注預(yù)防手術(shù)部位感染，而忽視了高氧對其他臟器的影響，可能最終使患者預(yù)后不良，因此備受爭議。正常的血容量、血壓、血糖、通氣和血氧更有利于預(yù)防手術(shù)部位感染［12］。本研究中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)全身麻醉期間吸入60%、80%或100%氧氣均未發(fā)生術(shù)后手術(shù)部位感染，3組術(shù)后胃腸道首次排氣時間比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。

綜上所述，亞高原地區(qū)實(shí)施全身麻醉時適當(dāng)降低吸入氧濃度能夠有效提高肺順應(yīng)性，改善氧合，利于術(shù)后呼吸功能恢復(fù)。對于術(shù)前無呼吸系統(tǒng)疾病的亞高原地區(qū)患者，腹腔鏡手術(shù)全身麻醉期間采取60%或80%氧吸入較安全，可有效發(fā)揮肺保護(hù)作用；且60%氧吸入效果更佳。但對于術(shù)前合并心肺功能障礙患者來說，60%氧吸入是否適合有待進(jìn)一步研究證實(shí)。