業務流程再造理論在心肌梗死行PCI患者中的應用

夏艷玲，陶 敏，王昭昭

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 湖北武漢430030)

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是臨床治療心血管疾病的重要治療方案，對于發生心肌梗死的危重癥患者，如不及時疏通堵塞血管，患者心肌組織長時間缺少血流灌注，心功能持續降低，會危及患者生命安全。部分心肌梗死患者因無法接受溶栓治療或溶栓無效，同樣需要依靠PCI緩解心肌缺血。臨床研究發現，PCI術后易發生出血、栓塞、低血壓或復發心肌缺血，要減少此類并發癥發生，術后護理工作起到關鍵作用[1]。目前針對PCI治療患者的常規護理主要圍繞健康教育、心理干預等項目進行，模式相對固定，護理人員職能發揮受限，實施過程中患者對護理工作的配合度不高，護理效果并不理想。業務流程再造理論是一種企業管理思想，當企業發展進入停滯期時，利用該理論對現有業務流程進行思考、打破、重組，可達到改進業務流程、提升企業效能的目的[2-3]。本研究將業務流程再造理論應用于心肌梗死行PCI患者，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年3月1日～2020年1月31日我院就診的80例心肌梗死并接受PCI患者。納入標準：①符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[4]診斷標準，經冠脈造影確診存在心肌梗死；②符合PCI手術適應證，首次接受PCI；③合并各項基礎疾病處于慢性平穩期；④精神及認知水平正常，可配合護理工作并填寫相關量表；⑤本研究經醫院倫理委員會通過，患者及家屬簽署同意書。排除標準：①麻醉過敏；②腦、肺、腎、肝嚴重損傷；③合并惡性腫瘤；④凝血功能障礙或先天功能不足者；⑤曾接受心臟移植手術治療；⑥肢體癱瘓；⑦術中出現大量失血或休克，情況危急的重癥患者。按干預方式不同將患者分為觀察組和對照組各40例。觀察組男23例、女17例，年齡49～73(60.69±4.33)歲；TIMI血流分級[5]：2級29例，3級11例；美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級[6]：Ⅰ級17例，Ⅱ級16例，Ⅲ級7例；合并高血壓13例，高血脂15例，糖尿病8例。對照組男25例、女15例，年齡47～74(62.21±4.78)歲；TIMI血流分級：2級30例，3級10例；NYHA心功能分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級15例，Ⅲ級6例；合并高血壓10例，高血脂14例，糖尿病9例。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規治療護理干預。術后由主治醫師或責任護士告知患者注意事項，進行疾病健康教育，對不良情緒患者給予心理干預支持，指導患者術后繼續服用降壓、降脂、降糖等藥物，高凝血風險患者需進行抗凝治療；囑患者以清淡、營養的食物為主，嚴格控制鹽分、脂肪的攝入，增加飲水頻率和飲水量，以調節體內血液黏稠度；引導患者恢復期間適當進行康復訓練活動，指導其在能力范圍內進行按摩、呼吸、肢體鍛煉等運動。

1.2.2 觀察組 采用業務流程再造理論指導下的護理模式。①護理前準備：邀請主治醫師、主管護士、值班護士成立問題研究小組，挖掘護理流程中出現的關鍵問題點，針對PCI術后護理流程加以改進，在健康教育、心理干預、用藥指導、術后飲食、活動康復等方面圍繞患者需求優化護理模式、精簡工作流程、提升工作效率，護理人員需每日跟進并反饋執行效果，由小組成員進一步完善護理流程工作設計。②改進后護理流程執行：a.健康教育。評估患者的受教育程度和學習能力，在面對面口述講解、網絡健康教育平臺、知識健康教育手冊、動畫健康教育視頻、舉辦知識講座等多種方式中選擇適合患者的方案進行健康教育。健康教育知識內容重復性較高的面向所有患者集中進行；對單一患者進行健康教育時則以個性化內容為主，圍繞患者自身情況進行針對性健康教育。健康教育過程中向患者及家屬強調術后護理和自我管理的重要性，當場檢查患者知識掌握情況，對掌握較薄弱的知識點再次進行強化鞏固。b.心理干預。由護理人員對患者可能出現的心理活動和情緒狀態進行預測，并分析可能造成患者PCI術后情緒轉變的影響因素，針對影響因素進行干預，以減少不良影響。如患者因環境陌生而產生不信任感和危機感，則可能保持病房環境舒適，裝掛隔簾為患者提供私人空間，以提升安全感。多與患者溝通交流，緩解其緊張感，及時疏導不良情緒，引導家屬給予患者關愛，指導患者通過溝通、傾訴、深呼吸、聽音樂、散步等方式釋放負性情緒。c.用藥指導。在便于患者集中注意力的安靜環境下對患者及家屬進行用藥指導，需保持親切態度和平緩語速，以提示卡片的形式記錄患者的用藥計劃，向患者講解時用醒目簽字筆圈出注意事項、用藥頻率、用藥方法等關鍵信息。向患者及家屬發放卡片，以提問的形式對指導內容進行考查，確保患者完全明確用藥計劃，記憶力較差的患者可使用鬧鐘等工具輔助提醒服藥。d.術后飲食。由營養師結合患者恢復狀況制訂飲食計劃，護理人員全程跟進患者執行情況，患者飲食計劃執行較好時給予鼓勵，執行依從性較差時通過健康教育強調飲食對恢復進程的影響，給予心理支持，引起患者對飲食計劃的重視。e.活動康復。了解患者的身體狀態、活動習慣、活動興趣等信息，按照由少至多、循序漸進、量力而行的原則。根據患者興趣規劃術后活動康復計劃，密切關注患者的完成情況，對完成較好的部分予以表揚，較難完成或完成較差的部分則適當調整訓練難度，同時再次強調術后活動康復的重要性，督促患者配合完成。③執行反饋：由護理人員記錄每日護理工作中出現的問題，交由問題研究小組分析，該問題如果因環節缺失造成則針對性彌補環節漏洞，如果由護理人員缺乏專業性造成，則加強對護理人員的管理培訓，如果護理工作未產生有益效應則應減少相關無效化護理環節，以保證護理流程的連續性、完整性和有效性。所有患者均接受護理干預至出院結束，出院后持續隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組干預前后焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)[7]評分。SAS、SDS由20個條目組成，采用4級評分制，根據癥狀出現頻率進行計分，各條目得分相加得粗分，標準分=粗分×1.25，以標準分衡量焦慮、抑郁程度，分數越高則焦慮、抑郁越嚴重。②比較兩組干預前后冠心病自我管理量表(CSMS)[8]評分。采用CSMS評估患者自我管理行為能力，包括日常生活、疾病醫學、情緒認知3個維度，共27個條目，采用5級評分制，分數越高表示自我管理行為越強。③比較兩組干預前后中國心血管患者生活質量評定量表(CQQC)[9]評分。CQQC包括身體體力、病情恢復、醫療狀況、一般生活、人際社交、社會心理6個維度，共24個條目，總分154分，分數越高表示患者生活質量越好。④比較兩組治療依從性。采用本院自制的治療依從性調查量表[10]評估患者干預期間對護理工作的依從程度，內容包括飲食、用藥和活動3個維度，共30個條目，根據完成情況計0～3分，分數越高表示依從性越好。

2 結果

2.1 兩組干預前后SAS、SDS評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后SAS、SDS評分比較(分，

2.2 兩組干預前后CSMS評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后CSMS評分比較(分，

2.3 兩組干預前后CQQC評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后CQQC評分比較(分，

續表

2.4 兩組治療依從性比較 見表4。

表4 兩組治療依從性比較(分，

3 討論

PCI術后護理對預防術后并發癥發生、降低心血管事件發生風險極為重要，心肌梗死患者由于心肌組織長時間缺血缺氧，即使接受PCI，血流再灌注情況也可能不理想，還需要長時間調養以促進身體機能恢復。PCI術后常規護理應用效果往往不佳，大部分護理人員按部就班開展護理工作，導致健康教育缺乏針對性，心理干預缺乏人文關懷[11-12]。臨床未有效跟進術后護理計劃的完成情況，患者對疾病及術后護理了解不透徹，未充分理解護理工作的重要性，主觀上配合護理工作的意愿也較低[13]。傳統常規護理模式已無法匹配現代醫學的護理需求，臨床護理工作的思維模式需要改革與創新。

業務流程再造理論原本應用于企業管理，由于院內護理與企業管理兩種模式具有一定的相似性，將患者假設為客戶，護理工作假設為企業業務，企業開展業務是為了滿足客戶需求以實現創收，而護理工作開展是為了滿足患者各方面需求以促進機體康復。基于此，業務流程再造理論同樣可用于指導護理工作，改進傳統護理模式，重建護理流程，實現護理效率有效提升[14]。

患者情緒狀態與生活質量相互影響，身體恢復、婚姻狀況、家庭經濟條件等均可能成為患者的壓力來源，大部分心肌梗死患者存在不同程度負性情緒，焦慮、抑郁等情緒嚴重時會引發軀體不適，加重病情，甚至誘發心肌梗死再次發作[15]，因此需及時進行有效干預。本研究結果顯示，兩組干預后SAS、SDS評分低于干預前(P<0.05)，觀察組干預后SAS、SDS評分低于對照組(P<0.01)。該模式將常規心理干預模式轉變為通過提前預測、分析，圍繞患者的心理需求針對性地給予心理干預的護理流程，使各項護理措施更貼近患者情緒變化，既能從源頭上減少患者負性情緒產生的可能，又能在察覺患者情緒變動后盡快采取穩定措施，干預效果顯著。

術后自我管理能力依靠患者的主觀能動性驅使[16]，主要隨患者自我認知強度而發生改變，需通過提升主觀積極性加以干預。治療依從性的概念則相對被動，是指患者對護理工作的順應性[17]，因此更容易受護理流程設計影響，需從外源性正向刺激角度實施干預。本研究結果顯示，兩組干預后CSMS、CQQC評分高于干預前(P<0.05)，觀察組干預后CSMS、CQQC評分高于對照組(P<0.01)；觀察組治療依從性優于對照組(P<0.01)。經過業務流程再造理論指導下的護理干預，患者自我管理能力、生活質量和治療依從性均得到顯著提升。該模式對健康教育流程進行重建，利用針對性健康教育模式及反復強化的考核學習加深患者對護理知識的掌握程度，患者了解術后護理意義、掌握專業護理方法后，更愿意主動配合進行自我管理；該模式針對服藥指導方式加以改進，要求護理人員密切關注患者術后飲食、活動的執行情況，及時糾錯并給予心理支持，從而有效提升各項計劃的執行效果，使患者依從性顯著提升；患者在出院后恢復期間仍能夠保持積極健康心態和較好的自我管理水平，使患者生存質量也得到顯著提升。馬麗莉等[18]研究表明，流程再造護理模式有助于提升患者的康復依從性和滿意度，與本研究結果一致。

綜上所述，業務流程再造理論對心肌梗死患者PCI術后護理具有指導意義，該護理模式能夠有效緩解患者負性情緒，提升其術后自我管理能力、治療依從性和術后生活質量，值得臨床推廣。