按需階梯鎮痛護理在老年髖部骨折患者圍術期中的應用

胡 浩，饒春芳，廖麗瑜，張燕平，李嘉媚，吳結濃

(江門市人民醫院 廣東江門529000)

老年髖部骨折多采用手術治療，但研究發現，手術治療雖可恢復患者的髖關節功能、促進骨折愈合，但術后患者仍存在較劇烈的疼痛感受，且因患者年齡較大、體質較差，常伴有高血壓等慢性基礎疾病，若術后疼痛控制不良，易引發強烈的應激反應，不僅會增加患者痛苦，也會影響手術效果，延遲術后康復[1-2]。而不完善的疼痛管理不僅會增加治療費用，也會增加患者痛苦，影響患者康復進度[3]。因此，為老年髖部骨折患者實施系統性疼痛管理十分必要[4]。目前，臨床將疼痛管理應用于腫瘤化療患者的相關研究較多，但在髖部骨折患者中規范應用疼痛管理的報道較少[5]。因此，本研究在老年髖部骨折圍術期護理中應用疼痛管理，以期為患者尋求有效的疼痛管理方案，旨在減輕患者術后疼痛程度。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月1日～2020年1月31日我院120例老年(年齡≥65歲)髖部骨折患者。納入標準：①經X線片或CT掃描確診髖部骨折；②首次接受髖部骨折手術治療；③同一名醫生主刀完成；④患者簽署知情同意書。排除標準：①合并臟器相關疾病者；②合并下肢血管疾病者；③合并癌癥患者；④阿片類藥物成癮患者；⑤合并精神疾病患者；⑥同時接受其他疼痛管理方案患者。將患者隨機分為對照組和觀察組各60例。對照組男35例、女25例，年齡65～74(67.23±5.62)歲；病因：道路交通傷23例，墜落傷10例，摔傷21例，其他6例；股骨粗隆31例，股骨頸29例；手術方式：股骨頭置換術20例，全髖關節置換術25例，動力髖螺釘內固定術15例。觀察組男37例、女23例，年齡66～75(67.42±5.64)歲；病因：道路交通傷24例，墜落傷8例，摔傷22例，其他6例；股骨粗隆32例，股骨頸28例；手術方式：股骨頭置換術21例，全髖關節置換術24例，動力髖螺釘內固定術15例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取按時藥物鎮痛護理干預2周。老年髖部骨折患者入院24 h內完成首次疼痛教育，告知疼痛產生原因。入院4 h內完成首次疼痛評估，術前疼痛評分>3分，則每天早(8：00)、中(16:00)、晚(22:00)3次評估，并遵醫囑定時執行藥物鎮痛護理，至疼痛評分≤3分。術后建議患者多補充蛋白質，以清淡、營養飲食為主，不可暴飲暴食，少量多餐，多進食高纖維素食物，避免便秘；骨折端愈合前不可負重，遵醫囑合理運動，根據身體恢復情況訓練患肢踝關節活動、肌肉收縮活動并過渡至坐起、站立、行走等。此外，老年患者身體機能下降，骨折后生活無法自理，易產生焦慮、自卑等不良情緒，護士需及時進行心理干預，并建議家屬多關心患者。護士定時巡查病房，一旦發現異常情況，及時通知醫生。

1.2.2 觀察組 采取按需階梯鎮痛護理干預2周。①成立疼痛管理團隊。由骨科醫生、科室主任、護士長、護士等組成疼痛管理團隊。由護士長制訂疼痛管理方案并監督方案落實；由工作年限5年以上的護士擔任疼痛管理員，與骨科醫生共同完成疼痛管理期間相關治療及護理工作，并注意觀察疼痛護理的有效性，及時反饋給醫生、護士長；組員負責按照疼痛護理管理方案執行干預措施。②強化護士疼痛知識培訓。疼痛管理知識覆蓋范圍較廣泛，包括疼痛評估、患者及護士因素、非藥物及藥物治療、規范記錄等多個方面，具有較強的實踐性和理論性。為進一步提高護士對疼痛知識的掌握，需要形成標準化、規范化的護士疼痛管理教育體系。根據護士的疼痛知識及護理態度，可通過理論、操作培訓、小組討論等形式制訂培訓方案。理論培訓主要包括當今疼痛管理趨勢、疼痛基本知識、疼痛評估工具的類型及使用、疼痛治療(非藥物和藥物)以及疼痛護理等多方面內容。操作培訓包括：如何指導患者使用非藥物療法緩解疼痛，如何使用疼痛評估工具，如何觀察鎮痛效果及不良反應，教會護士正確記錄疼痛情況，訓練護士與患者溝通的技巧，正確指導患者。小組討論主要是選擇經典案例進行小組學習，培養護士人員根據患者病情運用所學疼痛知識及技能快速做出決策的能力，進而實行規范、有效的疼痛護理干預，并學會評估疼痛護理效果。③按需階梯鎮痛護理實施。第一階梯鎮痛護理：對于輕度疼痛患者，護士可鼓勵患者傾訴疼痛感受，通過圖片講解、健康教育電子設備、成功案例分析等多種形式向患者及其家屬講解疼痛產生原因和影響、常見錯誤觀念等，減輕恐懼感，教會患者通過深呼吸、聽音樂等方式轉移注意力，或通過冷療、熱敷等物理療法減輕疼痛。第二階梯鎮痛護理：對于中度疼痛患者，可在第一階梯鎮痛護理基礎上增加非甾體抗炎藥物鎮痛，如口服阿司匹林、布洛芬等鎮痛。第三階梯鎮痛護理：此階段鎮痛護理主要針對重度疼痛患者，在第二階梯鎮痛方案的基礎上加用弱阿片類藥物，如可待因、氨酚羥考酮片、強痛定等藥物。④評價與改進。由疼痛管理員針對患者每天主訴疼痛情況、責任護士每日定時疼痛評估結果、鎮痛情況等評估鎮痛效果。對于達到疼痛控制目標的患者，可在達標24 h內減少鎮痛藥物補充次數；如未達到鎮痛效果，則需遵醫囑更換藥物，并于用藥1 h后追蹤鎮痛效果。護士人員密切關注患者的術后康復鍛煉情況和心理狀態，對于鎮痛過程中出現的異常情況需及時告知醫生，并改進鎮痛方案。

1.3 評價指標 ①比較兩組患者不同時間(入院時、術后1 d、術后3 d、術后5 d、出院時)疼痛評分。采用長海痛尺[6]評估疼痛情況，0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分值越高表示疼痛越嚴重。②比較兩組患者術后24、48、72 h阿片類鎮痛藥物使用劑量。③比較兩組并發癥發生率及住院時間。并發癥包括壓力性損傷、泌尿系統感染、肺部感染、深靜脈血栓形成。壓力性損傷診斷標準參照《皮膚性病學(第3版)》[7]的診斷標準。泌尿系統感染經尿常規、尿涂片鏡檢確診，檢查結果為陽性。肺部感染的痰液細菌培養結果為陽性。深靜脈血栓形成經B超探查確診，超聲表現為靜脈管腔內徑增寬，血管腔內低回聲，呈團塊狀，且加壓后管腔不消失，無血流信號。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間疼痛評分比較 見表1。

表1 兩組患者不同時間疼痛評分比較(分，

2.2 兩組患者術后阿片類鎮痛藥物使用劑量比較 見表2。

表2 兩組患者術后阿片類鎮痛藥物使用劑量比較

2.3 兩組并發癥發生率、住院時間比較 見表3。

表3 兩組并發癥發生率、住院時間比較

3 討論

老年髖關節骨折患者在手術治療后常出現疼痛癥狀，不僅影響手術效果，如疼痛未得到有效控制，會導致患者無法進行術后早期康復訓練，誘發泌尿系統感染、壓力性損傷等并發癥，增加治療費用[8-9]。如何減輕患者圍術期疼痛、提高護士參與患者疼痛管理的積極性是目前老年髖部骨折患者臨床護理面臨的重要問題。作為骨科護理的重要內容，疼痛護理是一項規范化、高效性、個體化的護理服務，其目的在于減輕骨科患者的疼痛，減少并發癥的發生[10]。按需階梯鎮痛護理是根據三階梯鎮痛原則對老年髖部骨折患者實行藥物及非藥物鎮痛護理，依據患者需求實行有效的疼痛管理，以促進患者康復。

按需階梯鎮痛護理是根據患者不同疼痛程度實行三階梯鎮痛方法，輕度疼痛患者采用深呼吸法、心理干預、物理療法、分散注意力法；中度疼痛患者加用非甾體抗炎藥；重度疼痛患者可在第一、二階梯基礎上增加弱阿片類藥物，以減輕患者疼痛[11-12]。相較于按時藥物鎮痛護理，依據三階梯鎮痛原則對老年髖部骨折患者進行按需階梯鎮痛護理可用較小劑量的鎮痛藥物達到較好的鎮痛效果，有效減少阿片類藥物應用劑量，減少并發癥的發生，促進患者康復[13-14]。由疼痛管理員定時觀察患者的主訴疼痛情況、責任護士評估疼痛結果和鎮痛情況，可有效評估患者的疼痛管理情況，便于對未達到疼痛控制目標的患者進行方案改進，從而縮短住院時間[15-16]。

本研究結果顯示，入院時，兩組患者疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1、3、5 d及出院時，觀察組疼痛評分低于對照組(P<0.01)。兩組術后48、72 h阿片類鎮痛藥物使用劑量少于術后24 h(P<0.05)，術后72 h阿片類鎮痛藥物使用劑量少于術后48 h(P<0.05)；觀察組術后24、48、72 h阿片類鎮痛藥物使用劑量少于對照組(P<0.01)。觀察組住院時間短于對照組(P<0.01)，并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。說明在老年髖部骨折患者圍術期護理中實施疼痛管理可有效減輕患者疼痛程度，減少鎮痛藥物使用劑量，促進患者盡快康復，降低術后并發癥發生風險。分析原因：成立專業疼痛管理團隊可明確護理人員職責，便于各項疼痛干預措施落實[17]；通過理論培訓、操作培訓、小組討論等方式強化護士疼痛知識培訓，可提高護士對疼痛評估、疼痛管理、疼痛治療(非藥物和藥物)等各方面知識的掌握，患者突發疼痛時護士應用所學知識快速做出決策，實行規范、有效的疼痛護理措施[18-19]。

綜上所述，在老年髖部骨折患者圍術期護理中實施按需階梯鎮痛護理可有效減輕患者疼痛程度、規范使用鎮痛藥物，縮短住院時間，降低并發癥發生率，促進患者盡快康復，值得臨床進一步推廣。但本研究病例數有限，且鎮痛藥物應用存在個體化差異，研究結果可能存在誤差，需要在未來增加研究樣本量，延長研究時間，進一步研究加以驗證。