結構化低體溫干預方案對高危高齡VATS肺葉切除術患者的影響

倪云玲，黃旭華，肖 丹，黃群峰

(汕頭市中心醫院 廣東汕頭515100)

圍術期低體溫是電視輔助胸腔鏡手術(VATS)肺葉切除術患者的常見并發癥，由于全身麻醉后外周血管擴張，抑制中樞體溫調節反射，核心熱量移至外周，導致熱量再分布，患者體溫將呈線性降低趨勢，造成心臟傳導抑制，減少機體對兒茶酚胺的敏感性，而引發心律失常、心肌缺血、術后心肌梗死及感染等并發癥，不利于患者術后康復[1]。目前臨床對于高危高齡VATS肺葉切除術患者保溫干預主要以術中保溫毯等方式為主，且尚無規范化的預保溫措施[2]。結構化護理方案是一項以建立證據為基礎的標準化管理工作方案，可系統性規范護理工作計劃，既往多用于護理風險評估與構建記錄系統等護理工作[3]。本研究將結構化低體溫干預方案應用于高危高齡VATS肺葉切除術患者中，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用整層抽樣法選取2019年4月1日～2020年9月30日我院收治的80例高危高齡行VATS肺葉切除術患者為研究對象。納入標準：①行VATS肺葉切除術者；②年齡>65歲；③術前老年衰弱評估(Fried評分)[4]>2分者；④術前體溫36.0～37.5 ℃；⑤經醫院倫理會批準且患方簽署知情同意書者。排除標準：①甲狀腺功能障礙者；②術前7 d內有感染或發熱史者；③自主神經功能障礙者；④合并心、肺等重要臟器功能障礙者；⑤既往有精神疾病史者。采用隨機數字表法將患者分為研究組和對照組各40例。研究組男26例、女14例，年齡68～87(75.32±3.61)歲；周圍型肺癌18例，中央型肺癌17例，支氣管擴張癥5例。對照組男23例、女17例，年齡67～85(74.79±3.42)歲；周圍型肺癌21例，中央型肺癌15例，支氣管擴張癥4例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規保溫護理干預。術中監測患者體溫，根據實際情況給予保溫毯或棉被覆蓋等保溫措施。

1.2.2 研究組 實施結構化低體溫干預方案。①以“結構化護理、高齡高危、VATS肺葉切除術、低體溫干預”為關鍵詞進行數據庫檢索，納入相關指南、專家共識、系統評價等共11篇文獻，由本院手術室護理人員評價相關文獻，并生成結構化低體溫干預條目。②由手術室專科護理人員、麻醉醫師、胸外科手術醫生討論，初步制訂結構化低體溫干預方案，納入5例患者進行預實驗檢驗方案效度，并根據實情進行修正。③制訂最終結構化低體溫干預方案后，對手術室護理人員開展方案應用培訓并進行考核。④方案實施。a.采用圍術期低體溫風險概率評分表(Predictors評分)[5]，術前對患者進行低體溫風險評估。b.患者體溫從入手術室開始監測至手術結束，每30 min記錄1次，術中患者體溫出現降低應給予保溫措施。c.保溫毯等預保溫措施應在麻醉前30 min實施，保持手術室溫度≥21 ℃，術中給予主動加溫并根據患者體溫進行調整，維持患者體溫≥36.5 ℃。d.術中需向患者靜脈注射的液體或血液制品提前加溫至37 ℃，灌洗液加溫至40 ℃。e.患者麻醉復蘇期每15 min記錄1次體溫，若<36 ℃則立即給予保溫毯至體溫恢復至正常后轉移回病房。

1.3 評價指標 ①比較兩組不同時間體溫。采用體溫計于術前10 min、麻醉后10 min、麻醉后30 min、麻醉后1 h及術畢監測患者核心體溫。②比較兩組術后蘇醒相關指標，包括自主呼吸完全恢復時間、呼喚睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間。③比較兩組寒戰程度及低體溫發生率。寒戰：采用四級評估量表，無寒戰為0級，外周血管收縮或立毛為1級，僅限于1組肌肉群有活動為2級，超過1組肌肉中度活動但無大面積抖動為3級，全身肌肉劇烈運動為4級[6]。④比較兩組患者術后24 h術后恢復質量量表(QOR-40)[7]評分情況。QOR-40包括情緒(9項)、身體舒適度(12項)、社交(7項)、行為獨立(5項)、疼痛(7項)，每項1～5分，得分越高表示患者恢復質量越好。

2 結果

2.1 兩組不同時間體溫比較 見表1。

表1 兩組不同時間體溫比較

2.2 兩組術后蘇醒相關指標比較 見表2。

表2 兩組術后蘇醒相關指標比較

2.3 兩組寒戰程度及低體溫發生率比較 見表3。

表3 兩組寒戰程度及低體溫發生率比較[例(%)]

2.4 兩組術后24 h QOR-40評分比較 見表4。

表4 兩組術后24 h QOR-40評分比較(分，

3 討論

VATS肺葉切除術患者麻醉后機體熱量向外周分散，術中患者產熱較低，可導致體溫線性降低，造成凝血功能紊亂，誘發心血管不良事件，增加術后感染風險，不利于患者預后。因此術前對患者進行圍術期低體溫風險評估，積極給予規范化預保溫措施，以維持患者體溫是目前護理工作要點[8]。

高齡患者脂肪含量減少，肌肉收縮功能及血管張力降低，熱能產生低于常人，術中熱量流失速度更快，體溫調節防御機制更易受損。呂倩茹等[9]研究認為，手術患者圍術期低體溫的發生受麻醉方式、手術室溫度、靜脈注射液體溫度等因素影響，患者麻醉后末梢血管擴張，可發生機體熱量再分布，誘導機體熱量向低于正常溫度梯度末梢活動，導致患者體溫降低，機體自身需通過肌肉及血管收縮增加代謝產熱以維持內環境穩態，從而發生寒戰。駱佳佳等[10]研究顯示，術中加熱靜脈注射液體可有效降低患者寒戰發生率。本研究以高齡高危術前低體溫風險評估為依據，經關鍵詞檢索，分析相關文獻后制訂有循證醫學論據的結構化低體溫預防方案，指導護理人員規范化預防圍術期低體溫。研究結果顯示，研究組患者體溫變化無顯著差異(P>0.05)，且在麻醉后10 min、30 min、1 h及術畢時體溫高于對照組(P<0.05)，研究組患者寒戰及低體溫發生率低于對照組(P<0.05)，證實結構化低體溫預防干預方案可有效預防高危高齡VATS肺葉切除術患者圍術期低體溫，降低術后寒戰發生風險。分析原因：結構化低體溫預防方案于術前即開始預防，麻醉前通過保溫毯等預保溫措施對患者體溫及手術室溫度進行預熱，避免患者因環境溫度較低而發生低體溫。術中通過主動加溫、加熱靜脈注射液體、灌洗液等方式，增加產熱、減少散熱，從而避免術中患者持續散熱而導致體溫降低。

VATS肺葉切除術雖具有創傷小、恢復快等優勢，但高危高齡患者對手術應激的生理儲備不足，應激能力低于常人，麻醉藥物可加重患者手術損傷，導致術后需長時間恢復正常機能[11]。孫琳等[12]關于體溫對患者術后蘇醒期時間影響的研究表明，有效的低體溫預防措施可顯著縮短手術患者蘇醒期時間。本研究結果顯示，研究組患者術后自主呼吸完全恢復時間、呼喚睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間短于對照組(P<0.05)，且研究組患者術后24 h QOR-40評分高于對照組(P<0.05)，證實結構化低體溫預防干預方案可有效縮短高危高齡VATS肺葉切除術患者蘇醒期時間，提高患者恢復質量。分析認為結構化低體溫預防干預方案通過預防患者術中低體溫，使患者術中體溫維持在較高水平，加速麻醉藥物的代謝，縮短了術后蘇醒期時間，同時降低麻醉藥物導致的手術應激損傷，從而促進患者術后恢復，提高恢復質量[13]。

綜上所述，結構化低體溫預防方案可有效預防高危高齡VATS肺葉切除術患者術中低體溫，縮短術后蘇醒期，提高術后恢復質量，降低寒戰發生率，值得臨床推廣。