O2O模式下多基地聯合教學在靜脈導管維護培訓中的應用

李雅清，陳利芬*,楊玉紅,黎錦燕,周雪梅,王海英

(1.中山大學附屬第一醫院 廣東廣州 510080；2.中山大學護理學院)

靜脈治療是臨床最常用的治療方法之一[1]，但也伴隨著高并發癥發生率等隱患[2-3]。并發癥發生率高低與導管維護質量密切相關[4]。靜脈治療知識、技術和工具的快速革新，導致護士進行導管維護相關操作存在一定的風險和持續的挑戰[1]。有研究發現，開展針對護士的靜脈導管維護培訓，能有效降低相關并發癥發生率[5]。傳統靜脈導管維護培訓的理論講授、操作示范及模型練習均在線下開展[6]。這種形式限制了每次培訓的人數。本研究采用基于線上線下(online and offline，O2O) 模式的多基地聯合教學，契合靜脈治療知識和技能并重的特點，O2O同步理論直播授課和操作示范，再聯合各地市培訓基地開展線下操作培訓，將傳統線下課堂教學與現代網絡技術深度融合[7]，充分發揮基地力量，利用有限的場地、時間和師資，增加培訓人數，擴大培訓覆蓋率，全面提高省內護士的靜脈導管維護能力。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本次研究對象來自2021年3月18日～3月21日由廣東省護理學會靜脈治療專委會(以下簡稱專委會)舉辦的繼續教育項目“靜脈導管維護及管理新知識培訓”。共納入來自于廣東省21個地市，62個區/縣，121家醫院的547名護士。納入標準：注冊護士；參與本次培訓的理論及操作考核。排除標準：因事假、病假等原因中途退出培訓。本次培訓基于報名先后順序便利分組，將授課部分(理論講授及操作示范)分為線下、線上班，分別為對照組和觀察組。對照組在培訓現場學習和觀摩操作示范、練習操作及考核，共297名；觀察組通過線上直播學習及觀摩操作示范，至培訓基地參加模型練習及考核，共250名。兩組護士一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組護士一般資料比較[名(%)]

1.2 培訓方法

1.2.1 教學形式

1.2.1.1 O2O模式下同步直播授課及操作示范 對照組采用傳統線下課堂。觀察組采用O2O模式，借助視頻會議軟件，線上同步線下直播，具體措施如下。培訓前3 d，全體學員加入會議直播群，確保直播設備的安裝及網絡的流暢。培訓全程，由專業技術人員負責，包括課前測試直播網絡、麥克風；授課時，同屏課件內容及教師面容，全程追蹤，確保畫面高清流暢、音質清晰。專人實時關注和解決直播群內學員的反饋。操作示范時，由專業技術人員利用360°移動式高清投屏儀器，將拍攝的畫面以無線傳輸的形式同步到培訓現場顯示屏以及線上直播群。全程利用手持穩定器，保證拍攝畫面的穩定和觀感的舒適。對照組觀看培訓現場的顯示屏，觀察組通過線上直播學習。若出現直播故障，如畫面卡頓、聲音不清晰等影響學習的情況，線上線下課程同步暫停，并立即處理直至恢復。

1.2.1.2 多基地聯合的線下靜脈導管維護操作培訓 對照組在授課現場集中進行，觀察組分配至廣東省各地級市的靜脈治療專科護士培訓基地。基地由專委會按照統一標準選拔，皆為三甲醫院，必須有經過專委會統一培訓的常委及以上的專科帶頭人或有經專委會培訓及考核合格的靜療專科護士3名及以上在院內任職，建立靜脈治療專科護理團隊，每年PICC維護數不少于1000例。其次培訓基地都能提供符合專委會要求的“標準中心靜脈導管維護包”、模擬教學設備(專用假肢)、獨立的導管維護操作車、超聲機和環境。通過考核的基地共20家，分布于廣東省內東、西、南、北、中方位的8個城市，予以頒發資格證書，并定期考察。為控制培訓質量，統一編制 “PICC維護技術標準流程”下發至各基地學習使用。

1.2.2 教學師資及內容

1.2.2.1 同質化的師資力量 本次培訓由專委會主辦。專委會自 2005 年成立以來，每年舉辦靜脈治療專業學習班，有優質的師資儲備和豐富的教學經驗。本次培訓共有17名教師，包括由主委、來自各地級市的副主委、常委組成的專委會骨干小組成員共14名，還特邀美國靜脈治療護理專家(線上)、中華護理學會靜脈治療專委會主委及廣東省護理學會理事長。其中主任護師8名，副主任護師5名，專科護士3名，國外專家1名。兩組培訓老師一致。

1.2.2.2 立足專科基礎緊跟學術前沿的理論內容 理論課程的大綱由專委會主委、骨干小組成員及各位授課老師反復討論：①靜脈治療專科前沿知識：“2021～2030年全球患者安全行動計劃”背景下的靜脈治療安全、《臨床靜脈導管維護操作專家共識》《中長導管護理專家共識》《血管通路裝置專家共識》《輸液導管相關靜脈血栓中國專家共識2020版》《靜脈治療護理技術操作規范(WS/T 433-2013)》《2021年美國靜脈輸液護理學會-輸液治療實踐標準》等。②靜脈導管維護理論知識：靜脈導管相關皮膚問題防護策略包括接觸性皮炎、機械性損傷、穿刺點感染及穿刺點滲液的癥狀觀察、預防、處理及敷貼選擇；靜脈導管的固定方法及沖/封管技術包括導管及敷貼固定原則、沖封管細則、輸液器及溶液的選擇、負壓方式復通堵塞的中心靜脈導管等；PICC拔管困難的分級、原因、預防及處理等。③靜脈導管相關并發癥的護理：導管相關血流感染的預防策略、靜脈炎的預防與處理、藥物滲出和外滲的防護及導管相關血栓的處理等。④靜脈治療專科護理質量管理：循證護理在靜脈治療中的應用和靜脈輸液質量指標的管理等。理論講授持續2 d，共15個學時。

1.2.2.3 統一操作示范內容 操作培訓內容為留置針、PICC及Port維護操作，共2個學時。操作內容為留置針、PICC和輸液港的維護，包括敷料的撕除與固定手法、穿刺口消毒、無針接頭的消毒及更換時間與順序、沖/封管手法、蝶翼針的穿刺及固定等，以及靜脈導管堵塞溶栓技術的操作細則。兩組觀看內容無差異。

1.3 考核評價方法 ①O2O教學模式下的理論考核:理論試卷由專委會授課老師商定，以理論課程內容為基礎。采用問卷星，線上線下同步，限時 30 min。滿分100分，80分為及格。②多基地聯合的操作考核:對照組現場考核，統一分組。觀察組以就近原則分配至各基地，由專委會統一安排時間及考官。兩組的考核教官均來自各培訓基地的專委會常委或靜療專科護士，至少2人同時監考。專委會統一編制并在廣東省推廣的 “PICC維護技術操作質量評價標準”為考核依據，采用Likert 4等級評分法，滿分100分，80分為合格。理論成績合格才能參加操作考核。③滿意度調查:采用由廣東省護理學會統一編制的量表，問卷內容包括授課內容、教學計劃、教材、學習收獲等。以問卷星形式，匿名收集護士對本次培訓的評價。

2 結果

2.1 培訓后兩組靜脈導管維護操作成績比較 對照組操作成績為(91.6±3.2)分，觀察組操作成績為(91.1±3.9)分，培訓后兩組靜脈導管維護操作成績比較差異無統計學意義(t=-1.598,P=0.111)。

2.2 兩組理論成績比較 全體學員的理論平均分從培訓前(62.1±9.8)分提高到培訓后(91.7±7.4)分，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組理論成績比較(分，

2.3 兩組護士對培訓的滿意度比較 見表3。

表3 兩組護士對培訓的滿意度比較 [名(%)]

3 討論

3.1 O2O模式可提高靜脈導管維護培訓的覆蓋率 隨著相關工具、藥物配置等不斷革新，靜脈治療已發展為涉及多學科、多層面的知識與技能[1]，因此實施導管維護的護士需經過專業培訓[8]。有調查發現，護士對靜脈治療相關專科課程培訓的需求量遠高于其他專科[9]。但在傳統的線下課堂，受限于人力和物力，難以增加每次培訓人數。且護士工作“三班倒”等特點導致其參加繼續教育的時間不穩定、精力不足等[10]。在互聯網大背景下，基于O2O模式開展遠程教學是必然的發展趨勢[11]。而“線上+線下”的成人護理教學能滿足不同學員的需求，是時代發展要求[12]。因此本培訓運用O2O模式將線上和線下課程有機結合，線下面授，線上同步直播，讓學習不受限于時間、空間、師資和物資。“線上+線下”課堂輻射至廣東省共21個地級市，66個區/縣的121家醫院，讓優質的靜療教學資源開放共享，擴大了靜脈導管維護知識普及的覆蓋率。培訓后護士的理論知識水平也得到了有效提高，廣受學員好評。

3.2 多基地聯合教學適合靜脈導管維護培訓，是規范護士維護行為的保證 靜脈導管維護操作性強，對護理人員的實踐技能要求高[13]。規范護士導管維護行為是減少并發癥、延長導管使用壽命的關鍵[14]。傳統的導管維護操作培訓受人、物等限制，多為以點帶面的線下培訓，即先培訓少數護士，被培訓者再回單位開展二次線下培訓，無法保證同質化教學。在操作示范環節，往往一人示范，學員圍觀，無法近距離清晰觀看動作要領，培訓效果不佳[15]。如何利用有限資源，在保證質量前提下開展大規模的靜脈導管維護培訓是目前管理者們的關注焦點。本次培訓通過投屏及直播技術實現線上線下同步教學，使全體學員都能近距離觀摩同質化的操作示范，再由省護理學會認定的20家培訓基地負責線下操作練習并考核。此訓練形式充分利用了有限的資源，為各地市學員提供線下統一配置的操作培訓條件，有助于提高護士靜脈導管維護的行為規范。多基地聯合的線上教學能實現教學基地的同質化管理，提高學員的技能水平[16]。基于O2O模式的多基地聯合教學契合靜脈導管維護“理論和操作并重”的特點，提高了護士操作水平。

3.3 以同質化的師資力量帶動基層靜脈導管維護能力的提高 線上教學讓更多護士，尤其是因經費或人力不足等客觀因素影響外出學習的偏遠地區或基層醫院的護士，有更多機會參加繼續教育[17]。本次培訓順應互聯網發展趨勢，充分利用有限的資源，以少數教師的聚集避免大規模學員的流動，讓培訓不再囿于時間、地點、師資等限制，學員自由安排時間、就近培訓，減少交通住宿等支出，為偏遠地區或基層醫院的護士參加培訓提供便利。通過互聯網快速傳播的特點，促進優質教學資源共享，及時推廣靜脈治療的新理念、新知識、新方法，普及導管維護的知識與技能到基層，帶動基層靜脈導管維護技術的發展，保證患者輸液安全。

3.4 在靜脈導管維護培訓中的應用有待改進 在本次培訓后，兩組理論成績均有明顯提高，但觀察組略低于對照組(P<0.05)。經查閱文獻發現完全依托線上授課無法完全取代“面對面”授課在討論和互動過程中達到的效果[18]。一方面，老師與學員、學員與學員之間不能直接交流，產生情感與社交隔離感；另一方面，因監督缺位，學員自主學習能力不足，都會影響學習效果[19-20]。調查中觀察組護士對線上學習的看法也顯示,一個人學習走神(51.6%)，缺少學習氛圍感(70.5%)，不能和其他學員面對面互動(69.5%)及有疑問不能和老師面對面交流(81.6%)是阻礙他們學習的因素。后續改進包括：①嚴格監督：對每次直播課的出勤率、視頻播放率及聽課時長等進行統計，督促線上班學員。②激發興趣：每次直播課后由老師發起討論題，現場和微信群同步討論及答疑，營造線上學習氛圍。

本研究采用O2O模式，順應互聯網發展趨勢，聯合多個培訓基地提供規范化靜脈導管維護環境與物資，廣泛吸收各地市、等級醫院的護士，有效提高了護士靜脈導管維護理論水平，規范了護士靜脈導管維護行為，促進了基層靜脈導管維護能力的提升，也能在疫情常態化管理下，減少人員聚集，降低傳播風險。對其他省市開展培訓有一定的借鑒意義。但如何完善線上班級的課堂考核機制，激發學員學習興趣，進一步擴大培訓對基層護士的影響，還有待探討。