基于快速康復理念的臨床護理路徑對髖關節置換術患者的影響

孫 蘭，李長玉，張 蕾

(高郵市人民醫院 江蘇高郵225600)

髖關節置換術為骨科常用治療手段，具有緩解關節疼痛、矯正畸形、改善關節運動功能等效果。有研究表明，髖關節置換術患者積極開展早期康復干預，能加快術后功能恢復，減少術后并發癥[1]。吳維勇等[2]研究發現，髖關節置換患者術后易引發肺部感染、惡心嘔吐、靜脈血栓形成等并發癥，部分患者會出現術后焦慮，對其身體康復造成不利影響，故合理開展早期康復干預可為患者術后生活質量和髖關節功能的有效改善提供重要保障。快速康復理念是一種通過一系列規范化措施和疼痛管理方法，實現降低患者圍術期風險、加快術后康復等目的的醫療理念。為尋求一種更適用于髖關節置換術患者的護理模式，本研究基于快速康復理念設計臨床護理路徑，并對其臨床應用價值進行研究分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用自身隨機交叉對照設計，將2019年2月1日～2021年1月31日我院收治的80例髖關節置換術患者隨機分為對照組41例和觀察組39例。納入標準：①合并髖關節強直僵硬、活動受限，經物理或運動療法，癥狀未明顯改善；②首次進行髖關節置換術；③年齡<75歲；④ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；⑤自愿參與，簽訂知情同意書。排除標準：①伴髖關節化膿性感染或結核感染；②髖關節功能完全喪失；③伴小兒麻痹或伴偏癱；④臀大肌、臀中肌肌力嚴重下降[3]；⑤伴嚴重心、肝、腎等器官功能障礙；⑥伴認知、語言、聽力等功能障礙，無法與醫護人員正常溝通。對照組男18例、女23例，年齡29～87(58.76±2.27)歲；體質量指數(BMI)21.56～26.29(23.21±1.55)；美國麻醉師協會分級(ASA)：Ⅰ級15例，Ⅱ級19例，Ⅲ級7例。觀察組男17例、女22例，年齡31～85(58.95±2.31)歲；BMI 21.36～26.17(23.28±1.56)；ASA分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級19例，Ⅲ級6例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規康復護理干預。術前加強患者健康知識教育和心理指導，術中全程監控患者生命體征，術后根據患者病情制訂個性化飲食方案，盡早開展康復訓練。

1.2.2 觀察組 實施基于快速康復理念的臨床護理路徑干預。

1.2.2.1 團隊組建 成立快速康復臨床護理路徑小組。骨科護士長1名，負責護理質量監督、人員安排、任務分配等；骨科專科護士3名，負責信息收集與整合；骨科主任醫師1名，負責提供骨科疾病專業知識。

1.2.2.2 方案制訂 3名專科護士通過中國知網、萬方數據庫、PubMed等國內外知名文獻數據庫，以“髖關節置換術、快速康復理念、臨床護理路徑、Hip replacement、Enhanced recovery after surgery、Clinical nursing path”等為檢索詞，收集近5年相關優質文獻資料，獲取相關護理方法，結合本院近3年髖關節置換術患者病歷信息，以小組會議討論的形式，初步設計基于快速康復理念的臨床護理路徑的具體內容，再經內容修改、補充及完善確定最終方案。

1.2.2.3 護理實施 嚴格按照基于快速康復理念的臨床護理路徑實施護理干預。①入院當日：評估患者四肢肌力，告知患者主動參與康復訓練的積極作用；指導患者行抬臀訓練，訓練時以雙肘關節和健側足部為支撐點，緩慢將臀部抬高，待提高至最大限度，保持5～10 s后放松，5～10次/組；指導患者行踝泵訓練，以踝關節活動最大限度做屈伸和內外旋，15～20次/組；指導患者行股四頭肌等長收縮訓練，訓練時伸直膝關節，繃緊大腿前側肌肉，促使大腿后側肌肉貼近于床面，保持5 s后放松5 s為1次，10～15次/組。②入院次日至術前：評估患者髖關節受損程度，基于髖關節快速康復視頻，指導患者簡單進行髖關節康復訓練，幫助其熟悉訓練步驟，掌握訓練要點；延續進行入院當日干預內容，指導患者行抬臀訓練、踝泵訓練及股四頭肌等長收縮訓練；指導患者行呼吸訓練，每深呼吸1次后，咳嗽1次，為1個循環，每組5～10個循環。③手術當日：囑患者取去枕平臥位，患肢外展，雙側下肢間隙處放置體位墊，預防患肢內旋或內收；手術完畢待麻醉恢復后，指導患者行抬臀訓練、踝泵訓練及股四頭肌等長收縮訓練，10～15次/組；向患側翻身時，根據患者雙側下肢間隙，放置適宜厚度軟枕。④術后1～3 d：根據患者身體恢復情況，適時拔除引流管和導尿管，指導患者正確翻身方法；選用下肢骨折治療儀幫助患者行屈髖屈膝訓練，活動范圍30°～60°，20次/組，3～4組/d；依照術前學習的髖關節康復訓練步驟，指導患者行抬臀訓練、踝關節主動訓練、股四頭肌功能訓練及患側膝關節訓練，10～15次/組[4]；指導患者行深呼吸和咳嗽訓練，訓練頻次同上；指導患者行膝關節過伸訓練，訓練時于患者膝關節下方放置軟枕，略微屈曲膝關節，囑患者繃緊股四頭肌，使足部抬離床面，保持5 s后放松，20～30次/組，3組/d。⑤術后4～7 d：指導患者行床邊坐位訓練，訓練過程中屈髖不宜>90°，訓練時間視患者身體恢復情況而定，3次/d；指導患者行床邊站位訓練，訓練時囑患者于健側邊下床，身體移至健側床邊后，雙手抓握住床沿，先將健側下肢置于地面，待健側下肢站穩，再緩慢移動患側下肢，3次/d；指導患者正確使用助行器，并于室內緩慢行走，10～15 min/次，3次/d；指導患者行坐位訓練，15～20 min/次，3～5次/d；指導患者行屈髖屈膝、髖關節后伸訓練及髖關節外展訓練，每項訓練5 min/次，5～10次/d。⑥出院前1 d：指導患者行上下樓梯訓練，上樓梯時，健側下肢邁上臺階，站穩后再將患側下肢緩慢邁上臺階，下樓梯時，健側下肢先邁下臺階，站穩后再將患側下肢邁下臺階；鼓勵患者居家期間堅持康復訓練[5]。

1.3 評價指標 ①采用Barthel指數和Harris評分量表評價患者髖關節功能。Barthel指數包括10個項目，總分100分，評分越高表明患者生活自理能力越強，量表Cronbach′s α系數0.916；Harris量表涉及疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)及關節活動度(5分)4個領域，總分100分，評分越高表明患者髖關節功能越好，量表Cronbach′s α系數0.904[6]。②選用世界衛生組織生存質量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)評價患者生活質量，該量表涉及生理(7條目)、心理(6條目)、社會關系(3條目)及環境(8條目)4個領域，每個條目后設置5個選項，分別賦予1～5分，總分24～120分，評分越高表明患者生活質量越好，量表Cronbach′s α系數0.880[7]。

2 結果

2.1 兩組拔管時間、首次下床時間、住院時間比較 見表1。

表1 兩組拔管時間、首次下床時間、住院時間比較

2.2 兩組干預前后Barthel指數評分、Harris評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后Barthel指數評分、Harris評分比較(分，

2.3 兩組干預前后WHOQOL-BREF評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后WHOQOL-BREF評分比較(分，

3 討論

丹麥Kehlet教授于1997年提出快速康復理念，積極探索其臨床可行性與優越性，取得較好效果，該理念旨在通過開展一系列有循證醫學證據的圍術期優化措施，減少患者創傷和應激反應，促進快速康復[8]。快速康復理念最早于部分歐洲國家推廣使用，在快速康復理念的積極影響下，患者術后康復速度加快，住院時間明顯縮短，使得許多疾病的臨床治療模式因該理念而發生改變。陳李妃等[9]在結腸癌患者行腹腔鏡手術期間應用快速康復理念，患者術后6 h、12 h、24 h、48 h疼痛評分逐漸降低，且均低于對照組，患者術后白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、C反應蛋白等炎性因子也較對照組有更明顯改善。劉濤等[10]在骨質疏松性椎體壓縮骨折治療中運用快速康復理念，患者下肢功能狀態和生活質量均有顯著改善。

臨床護理路徑是臨床應用較廣的護理模式，該模式以時間為橫軸，以入院指導、診斷、檢查、用藥、護理、出院計劃等理想手段為縱軸，制成日程表，各項醫療活動均按照日程表有計劃、有預見性地進行，護理工作不再是盲目機械地執行醫囑，且患者也對自己的護理計劃、內容、目的等有一定了解，明確了各項護理措施的實施意義，更愿主動配合護理過程，提高了患者自我護理意識和能力，改善了護理效果。王萍等[11]在缺血性腦卒中患者康復護理中運用臨床護理路徑，以傳統護理模式為對照，結果顯示，實施臨床護理路徑的患者在神經功能恢復和生活自理能力改善方面佳。白桂林[12]為維持性血液透析患者實施臨床護理路徑，患者經干預睡眠質量、情緒狀態均得到顯著改善。

本研究將快速康復理念與臨床護理路徑有機結合，據此為髖關節置換術患者實施護理干預，整套護理流程從患者入院到患者出院居家康復，期間每個階段均設置能夠有效促進患者身體康復的訓練項目，訓練強度循序漸進，完全契合患者身體恢復生理規律，從而加快患者康復速度。觀察組拔管時間、首次下床時間及住院時間均短于對照組(P<0.01)，在張煜卓等[13]的研究中，髖關節置換術患者經康復路徑干預，下床時間和住院時間較對照組明顯縮短，與本次研究結果大致吻合。基于快速康復理念的臨床護理路徑以改善患者髖關節功能為主要目的，故針對性實施抬臀訓練、股四頭肌等長收縮訓練、髖關節后伸外展訓練等，逐漸增加訓練強度、延長訓練時間，以確保髖關節功能快速恢復。觀察組干預后Barthel指數評分和Harris評分均優于對照組(P<0.01)，肖杏玲等[14]在髖臼骨折手術患者圍術期開展快速康復管理路徑，患者經干預髖關節Harris評分較對照組改善更加明顯，與本次研究結果相符。同時，進行踝泵訓練、深呼吸和咳嗽訓練、膝關節訓練等，能有效降低患者術后并發癥發生風險，從而幫助患者維持良好機體狀態，提高髖關節功能訓練效果，改善患者生活自理能力和生活質量。觀察組干預后WHOQOL-BREF量表各維度評分及總分均優于對照組(P<0.01)。

綜上所述，針對髖關節置換術患者開展基于快速康復理念的臨床護理路徑，能有效促進患者術后身體恢復，改善患者髖關節功能，在提高患者生活質量中可發揮積極作用。