終末期腎臟病透析患者營養素養評價量表的編制及信效度檢測

曾濤，李貞，張劍彬，段雪蓮，趙勇

血液透析和腹膜透析是終末期腎臟病(End-Stage Renal Disease，ESRD)患者腎臟替代治療的主要方式，其中營養與飲食治療是ESRD替代治療的基礎。掌握相應的營養知識和自我管理能力，選擇合理的膳食營養成分攝入及膳食模式不僅可以預防常見營養問題的發生[1]，還有可能延長腎臟疾病患者進入透析的時間間隔[2]。營養素養是指個人獲取和理解營養信息，作出正確判斷，并運用這些信息維護和促進自身及他人營養狀況的能力[3]。研究發現，患者的營養素養水平會影響其對膳食營養成分攝入及膳食模式的選擇，進而會不同程度地影響慢性腎臟病的進展[4-5]。對慢性腎臟病患者進行飲食指導，提高其營養素養，能夠改善貧血，同時幫助糾正酸堿平衡電解質紊亂、水鈉潴留、礦物質和骨代謝異常[6]，是延遲透析治療的干預措施之一。然而，目前國內尚無成熟的評價工具測量終末期腎臟病透析患者的營養素養。本研究編制終末期腎臟病透析患者營養素養評價量表，并檢驗其信效度，為評估終末期腎臟病透析患者的營養素養提供參考。

1 對象與方法

1.1對象

1.1.1患者 采用便利抽樣方法，選取2018年1月至2020年12月在我院行維持性血液透析或腹膜透析的ESRD患者作為研究對象。納入標準：①符合2002年腎臟病預后質量倡議(K/DOQI)工作組制定的慢性腎臟病指南中關于ESRD診斷標準[7]，并需要進行透析治療；②患者相關臨床資料完整；③意識清楚，有基本的聽說讀寫能力，能自行閱讀理解或在別人幫助下理解問卷內容；④患者和家屬均了解本研究內容，知情同意、自愿配合調查。排除標準：①患嚴重精神疾病或認知障礙；②妊娠期或哺乳期婦女；③文盲或有閱讀障礙。按上述標準納入208例患者，男124例，女84例；年齡18～82(52.5±12.9)歲。血液透析156例，腹膜透析52例；透析時間3(1，4)年。初次透析時的營養學指標：血清白蛋白 19.8～45.2 (33.5±4.7)g/L；血清前白蛋白 182～562(337.8±50.1)mg/L；BMI 16.2～33.0(23.1±3.2)。文化程度：小學及以下87例，初中68例，高中20例，大專及以上33例。戶籍：城鎮92例，農村116例。本研究經重慶醫科大學附屬永川醫院倫理委員會審核批準(2020年科倫審90號)。

1.1.2專家 納入標準：①從事慢性腎臟病研究時間≥3年或營養學研究≥5年、中級及以上職稱；②知情同意，愿意參加本研究。基于以上標準，本研究共有來自重慶市各醫院15名專家受邀對量表進行德爾菲專家咨詢，其中12名完成專家函詢。12名專家來自重慶市4所三甲醫院，男7名，女5名；年齡38～55(44.6±5.9)歲。學歷：博士6名，碩士4名，本科2名。專業領域：腎臟病學5名，臨床營養學3名，透析護理2名，社區教育1名，社區醫療1名。職稱：正高級5名，副高級5名，中級2名。從事相關領域工作時間12～28(18.2±5.3)年。

1.2方法

1.2.1編制量表初始稿 本研究以Nutbeam健康素養分層模型[8]以及知信行理論[9]為理論基礎，以“日本營養素養量表”[10]、中國公民健康素養——基本知識與技能(2015年版)[11]、慢性腎臟病患者膳食指導[12]為指導，初步建立量表原始條目池(4個領域共36條)。向12名專家進行2輪德爾菲咨詢，請專家對量表初稿的各個部分按條目與所測內容的“相關性”以及“重要性”將各部分以Likert 5級評分法(5=非常相關、4=相關、3=一般、2=不太相關、1=不相關；5=非常重要、4=比較重要、3=一般重要、2=比較不重要、1=不重要)對各部分進行評價，并附上“修改意見”欄及“條目和維度增加”欄，供專家填寫建議和看法。根據專家咨詢的反饋與評分，課題組對條目和維度進一步分析討論，刪除4個條目，最終初步擬定包含4個領域共32個條目的營養素養量表。對于題目持肯定回答者得1分，而持否定回答者得0分。

1.2.2調查方法 調查員接受統一培訓。量表由調查人員進行提問并對每個項目進行必要的解釋，確定患者能明白每個條目的意義。對患者未規范填寫的項目，調查人員當場糾正并補充解釋。

1.2.3預調查 隨機抽取30例符合納入標準的患者對初步問卷進行預調查，同時收集患者對量表的意見，對歧義句、閱讀困難、暗示句進行修改，形成預測量表。預調查對象填表用時平均約為12 min。

1.2.4正式調查 問卷發放前，對患者解釋此次調查的目的和注意事項，充分取得患者的理解與配合。患者透析結束離院前上交問卷，研究者認真檢查填寫情況，及時查缺補漏。共發放問卷220份，篩除無效問卷12份，有效問卷208份，其中腹膜透析患者52份，血液透析患者156份。間隔2周后對其中30例患者進行量表重測。

1.2.5統計學方法 采用EpiData3.1軟件建立數據庫，數據通過SPSS25.0軟件進行統計分析。項目分析采用臨界比值法和Pearson相關性檢驗；采用Cronbach′s α系數描述量表內部一致性信度，采用重測信度評估量表的外部一致性；使用量表水平的內容效度指數(S-CVI)和條目水平的內容效度指數(I-CVI)進行內容效度分析，使用探索性因子分析進行結構效度分析;由于血清白蛋白與前白蛋白可在一定程度上反映ESRD透析患者營養狀況，本文將此2個指標作為效標，考察營養素養量表的效標效度。檢驗水準 α=0.05。

2 結果

2.1項目分析 ①臨界比值法。將量表得分由小到大排列，取量表得分的前27%(本研究為前56份)作為低分組，后27%(本研究后56份)作為高分組，兩組各個條目得分差異采用獨立樣本t檢驗進行比較，考慮差值的95%置信區間判斷差異顯著性。結果顯示，量表各條目鑒別度指標決斷值(CR)為4.803～14.081(均>3)，差異有統計學意義(均P<0.05)。②相關分析法。條目與總分相關系數0.391～0.762(均P<0.05)。說明量表同質性較好，無條目刪除。

2.2效度分析

2.2.1內容效度 根據專家意見，條目能清楚地反映患者的營養素養，語言清晰易懂，顯示了良好的內容效度。其中S-CVI為0.912，I-CVI為0.836～1.000。

2.2.2結構效度 Bartlett′s球形檢驗結果顯示，χ2=2 031.509，P<0.01，KMO=0.825，表明適合進行因子分析。通過主成分分析法提取共同因子，再用最大方差進行旋轉，按照特征根>1的原則提取4個因子。將在各維度負荷值低于0.5且負荷值比較接近的條目刪除[13-14](共4條)。刪除后的量表重新進行因子分析，最后提取4個公因子，從4個角度解釋了營養素養的意義，最終4個公因子共解釋56.309%的方差變異。見表1。條目1“慢性腎臟病患者應該限制植物蛋白攝入”及條目23“您是否采用小麥淀粉(或其他淀粉)作為主食，以部分代替普通米、面類”均存在2個共同因素負荷量>0.5的跨維度現象，結合各條目設計背景及初始維度定義[14]，經過課題組討論與專家咨詢后，認為其對慢性腎臟病營養問題及預后具有重要影響，故最終分別歸入維度1及維度3。根據課題組討論，結合Nutbeam健康素養分層模型以及知信行理論[8-9]，將4個公因子分別命名為營養知識、認知態度、行為實踐能力、信息獲取能力。最終量表包括4個維度、28個條目。最終問卷包括兩部分內容：①基本情況，包括患者性別、年齡、婚姻狀況、戶籍、文化程度、透析時間等一般信息。②營養素養問卷，包括營養知識共12題、認知態度5題、行為實踐能力6題、信息獲取能力5題。每題1分，總分28分。根據課題組的預調查分析及相關文獻[15]，界定總分<16分為極大可能低營養素養，16～25 分為中等水平的營養素養，>25分為極大可能高營養素養。

表1 終末期腎臟病透析患者營養素養評價量表條目組成及因子載荷

2.3信度分析 見表2。

表2 量表內部一致性及重測信度

2.4效標效度 ESRD透析患者營養素養得分(18.8±4.1)分，與血清白蛋白和前白蛋白水平的Pearson相關系數(r)值分別是0.674、0.741。

3 討論

3.1編制ESRD透析患者營養素養量表的意義 營養相關問題的發生，會加速慢性腎臟病進展，增加并發癥發生率，延長住院時間及增加住院花費，而患者自身飲食管理具有重要作用，包括透析期間營養攝入知識的理解程度、飲食結構是否合理、飲食依從性、信息互動能力等[16]。患者具備一定的營養素養，掌握相應的營養知識和自我管理能力，選擇合理的膳食營養成分攝入及膳食模式不僅可以控制慢性腎臟病高危因素，還可以預防慢性腎臟病常見營養問題的發生，并可進一步影響透析患者的預后、生存質量。目前國外的諸多營養素養評價工具，如營養素養量表(Nutritional Literacy Scale，NLS)[17]、營養素養評價工具(Nutrition Literacy Assessment Instrument，NLAI)[18]，日本營養素養量表[10]等，其條目內容并不能針對ESRD透析患者這一特殊人群，且國外患者飲食、文化與我國不符，故不能有效評估我國ESRD透析患者營養素養[19]，因此建立一套符合我國ESRD透析患者營養素養評估方法，以服務于臨床，及時發現患者存在的營養問題，為臨床醫護人員實施針對性的營養教育很有必要。

3.2ESRD透析患者營養素養量表信效度分析 本量表研制是以Nutbeam健康素養分層模型[8]以及知信行理論為基礎[9]，參考相關文獻及指南，所構建的量表含有營養知識、認知態度、行為實踐能力及信息獲取能力4個方面。采用內容效度指數與因子分析評估量表的效度，S-CVI≥0.90、I-CVI≥0.78提示內容效度較好[20]，ESRD透析患者營養素養量表S-CVI為0.912,I-CVI)為0.836～1.000。探索性因子分析共提取出4個公因子，共解釋56.309%的方差變異，提取的因子數目與預設維度基本一致。采用Cronbach′s α系數描述量表內部一致性信度，總量表Cronbach′s α系數大于0.80，分量表Cronbach′s α系數>0.70說明信度較好[21]。本研究量表整體Cronbach′s α系數為0.827，各維度Cronbach′s α系數為0.791～0.865，表明該量表具有良好的內部一致性。采用重測信度評估量表的外部一致性。量表重測信度0.725(P<0.05)，大于0.70，表面該量表具有較好的穩定性。患者營養素養得分分別與血清白蛋白、前白蛋白水平呈中度正相關，營養素養水平較高者，其白蛋白與前白蛋白水平也較高，可見營養素養量表具備良好的效標效度。

4 小結

ESRD透析患者營養素養量表總體信效度較好，對ESRD透析患者進行營養素養評估以進一步提高患者營養素養水平是十分迫切的。慢性腎臟病患者營養問題與患者生存質量、遠期預后密切相關，早期篩查與辨別透析患者潛在的營養問題以及及時采取干預措施，能夠極大改善透析患者營養狀態，延長生存期、提高生存質量。本研究存在一些局限性，本研究是單中心研究，樣本量少，還需要多中心大樣本進一步驗證。