膀胱全切術后尿路造口患者出院準備服務方案的制訂與實施

李玲，夏汝琴，鄭紅

膀胱腫瘤具有高發病率、高治療成本、以老年男性發病為主等特點，對患者以及社會帶來嚴重的影響[1]。膀胱全切術+尿流改道術是目前臨床最為常用的全膀胱切除手術方案[2]。盡管療效顯著，但術后需在患者腹壁進行造口，患者將終身佩戴儲尿袋，不僅對患者心理、生理、經濟產生嚴重負擔，還要面臨各種術后并發癥的風險。隨著快速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)理念在臨床的推廣與開展，患者需要在短時間內有效完成出院準備，并過渡到家庭照護，以縮短膀胱全切術后住院時間[3]，而此過程是否順利依賴于出院準備服務。出院準備服務指患者在住院期間提前考量并提出出院后的照顧需求，醫院負責成立多學科協作管理團隊，與患者和家屬共同合作，使患者能夠順利轉介并獲取后續的照護，以便達到最佳的健康狀態和生活品質[4-6]。當前出院準備服務在國外相對普及，取得良好的發展及應用效果[7-12]。本研究制訂膀胱全切術后尿路造口患者出院準備服務方案，探討其應用效果，為改善患者出院結局，優化臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用非同期對照研究，選取我院泌尿外科病區膀胱全切術后尿路造口患者作為研究對象。納入標準：①經臨床確診為膀胱癌，未遠處臟器轉移，擇期行膀胱全切術+尿流改道術；②意識清楚，具有良好的表達和溝通能力；③出院后有固定家屬照護；④知情同意參加本次研究。排除標準：①精神及交流障礙；②生活不能自理。剔除中途失訪者。2018年5月至2019年5月64例為對照組，2019年6月至2020年12月76例為干預組。兩組一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組采用常規出院方案：住院期間責任護士按常規實施生命體征監測，管道、活動、飲食護理及疾病相關知識健康教育。出院時，在護士的指導下，家屬完成造口袋更換，發放尿路造口宣教冊，指導患者購買造口產品，加入科室尿路造口患者群，做好出院登記工作。出院1周內責任護士進行回訪，定期舉行造口人聯誼活動，邀請患者參與。干預組實施出院準備服務方案，具體如下。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.1組建多學科協作管理團隊 本團隊共12名成員，其中泌尿外科醫生2人，國際造口治療師1人，心理咨詢師1人，健康管理師1人；護士7人(護士長2人，專科責任護士5人)。護士長制訂實施計劃及各成員分工，把控科室出院準備服務質量；造口治療師負責協調，組織并參加個案討論會，監測計劃實施發現問題及時修改，負責患者轉介，后續追評；醫生提供疾病診療，制訂用藥計劃，評估患者出院后照護需求，判定出院日期，囑托復查時間及注意事項；責任護士為患者及家屬提供住院期間及出院后尿路造口照護知識技能，出院隨訪，微信群答疑，根據患者后續需求，聯絡相關工作人員；健康管理師負責評估患者的健康和疾病危險性，做好咨詢與指導；心理咨詢師負責患者及家屬心理咨詢與個性化指導。每周定期舉行多學科協作會議，收集運行時所發現的問題，達成一致意見后進行質量改進。

1.2.1.2出院準備服務方案的制訂 團隊成員訪談現有可追蹤病例，明確我院膀胱癌尿路造口出院患者家庭護理中存在的問題，參考所檢索到的有關膀胱癌出院準備服務方案的高質量的臨床研究證據，制訂初始全膀胱術后尿路造口患者出院準備服務方案。2019年3～6月，采用德爾菲法對初始出院準備服務方案進行專家咨詢。邀請武漢市10名專家，年齡 39～59歲，中位數45.5歲；工作時間10～35年，中位數21.5年；職稱：主管護師1人，副主任醫師5人，副主任護師2人，主任醫師2人；學歷： 本科1人，碩士2人，博士7人；研究領域：泌尿系腫瘤7人，傷口造口護理1人，泌尿外科護理2人。訪談及實證研究等方法，對初始方案進行2輪函詢和修訂補充(主要針對如何簡化出院后隨訪工作進行了修改補充)，形成最終全膀胱術后尿路造口患者出院準備服務方案。見樣表1。

1.2.1.3實施出院準備服務方案 膀胱全切術后尿路造口患者出院準備服務方案分成5個階段實施：①入院手術期，主要由手術醫生向患者及其家屬講述膀胱癌知識，完善術前談話，介紹術后康復情況，由責任護士協助患者進行圍手術期的身心準備，向患者介紹試驗方案，做好患者入組工作。②手術當天，由手術醫生告知患者及其家屬手術情況，制訂術后用藥計劃，責任護士協助術后護理。③術后恢復期，主要由責任護士及造口師指導術后造口護理，完成患者家屬更換造口培訓，觀察記錄術后造口及引流情況。④出院前1 d，由護士長監督，責任護士指導患者及其家屬出院生活指導，告知出院醫囑，對患者家屬出院后造口護理注意事項進行再次確認。⑤出院后時期，主要由責任護士通過電話及微信完成隨訪工作，獲取反饋信息。

1.2.2評價方法

由責任護士在患者出院前1d 收集以下指標。

1.2.2.1出院準備度 本研究采用Zhao等[13]漢化的出院準備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale, RHDS),共23個條目。第1個條目為是非題，詢問患者有無做好出院準備；剩下22個條目歸于3個維度，包括自身狀況(7條)、疾病知識與出院后應對能力(11條)、社會支持(4條)，采用0～10分計分法，0分代表“完全不知曉”，10分代表“完全知曉”，除自身狀況維度中身體不適和心理壓力2個條目反向計分外，其他條目均正向計分，總分共計220分，分數越高代表出院準備度越好。該量表內容效度指數為0.97，Cronbach′s α系數為0.97。

1.2.2.2出院指導質量 采用王冰花[14]漢化的出院指導質量量表(Quality of Discharge Teaching Scale, QDTS)，包含3個維度共24個條目。出院前需求內容6個條目，實際所獲得的內容6個條目，指導技巧與效果12個條目。前面2個維度通過比較得分，可以了解患者出院的需求有無通過出院指導獲得滿足，采用0～10分計分法，總分180分，計算實際所獲得的內容和指導技巧與效果的總和，分數越高代表出院指導質量越好。該量表內容效度指數為0.980，Cronbach′s α系數為0.924。

1.2.2.3尿路造口自護能力 采用傅素靚[15]漢化的尿路造口自護能力量表，共包含7個條目：患者對尿路造口的認知、造口裝置的拆卸、造口大小的測量、底盤裁剪、造口清洗、新造口裝置的安裝、儲尿袋的排空使用；設置4個等級作為選項：由醫護人員完成、在醫護人員幫助下完成、在醫護人員的口頭指導下完成、可獨立完成，采用0～3分計分法，總分0～21分，分數越高代表患者自護能力越好。該量表內容效度指數為0.952，Cronbach′s α系數大于0.7。

樣表1 全膀胱術后尿路造口患者出院準備服務方案

1.2.2.4出院30 d內尿路造口并發癥和再入院率 術后尿路造口并發癥及及出院30 d再入院率由責任護士通過住院觀察、門診復查、電話隨訪、微信信息收集。

1.2.3統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行數據分析，行t檢驗、χ2檢驗；有的患者發生2種以上術后尿路造口并發癥，對兩組總發生數計算相對危險度(RR)，其95%CI使用Woolf自然對數轉換法。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組出院準備度、出院指導質量及尿路造口自護能力評分比較 見表2。

表2 兩組出院準備度、出院指導質量及尿路造口自護能力評分比較 分，

2.2兩組出院30 d內尿路造口并發癥和再入院率比較 見表3。

表3 兩組出院30 d內尿路造口并發癥和再入院率比較

3 討論

3.1出院準備服務方案提升尿路造口患者出院準備水平 本研究結果顯示，干預組患者出院準備度評分顯著高于對照組，說明應用出院準備服務方案可提高全膀胱切除術后尿路造口患者的出院準備度水平，與以往研究結果[16-18]相一致。責任護士在做出院指導時的質量對于提高患者術后自理能力、照護需求、促進機體恢復十分重要[19]。盡管此次研究中兩組具有相似的干預措施，但對照組在出院前獲得例行健康宣教，護士并未進一步了解其知識訴求，表明單純提供出院指導并不能滿足患者的預期需求，導致出院準備度、出院后自護能力顯著低于干預組，這也為后續改進出院指導質量提供了證據。

與對照組相比，干預組患者從入院手術到出院準備服務方案的制訂并實施遵從較強的個體化原則，強調出院準備過程中醫護患協作模式下共同管理。醫護人員注重其主訴及未被照顧到的需求，從患者及家屬需求的角度出發，針對性進行個性化出院指導，在可行性范圍內及時調整計劃，充分滿足患者自身狀況、知識與應對能力、社會支持等方面的需求，增強患者出院信心，減輕患者自身及照護者的照護壓力和心理壓力，在出院前考核患者及家屬出院準備度水平，合格后方可出院，使其順利完成醫院到家庭照護的過渡。干預組出院指導質量顯著優于對照組(P<0.05)，也進一步證實患者比較認可我科提供的出院準備服務。

3.2出院準備服務方案提升尿路造口患者自護能力 干預組干預后自護能力顯著優于對照組(P<0.01)。尿路造口護理操作復雜，患者及家屬在短時間內掌握難度較高，責任護士及造口師在患者術后第3天開始，有計劃有目的地進行照護知識和技能培訓，因人而異地提供個性化的指導幫助。從開始醫護人員完成到最終自己獨立完成，有效提高了患者自護能力和家屬的照護能力。有研究顯示，有計劃的出院過渡能降低患者術后并發癥及出院后再入院率[20]，本研究實施以護士為主導有效實施出院準備服務方案，于患者出院前排除并發癥隱患，根據患者轉介提供居家訪視、電話及微信等延續性護理措施，了解患者飲食、活動、造口情況、造口產品使用等，幫助患者出院后積極適應，改善出院結局。干預組再入院率顯著低于對照組(P<0.05);與對照組相比，干預組出院30 d內并發癥總發生的相對危險度(RR)為0.361。表明我科提供的出院準備服務可改善患者預后。

4 小結

本研究制訂并實施全膀胱術后尿路造口患者出院準備服務方案，提高了患者出院準備度、出院指導質量和患者自護能力，有效降低了患者術后30 d內并發癥和出院30 d內再入院率。本研究樣本量較小，尚需多中心、大樣本的隨機對照試驗進一步加以驗證。