阿普替酶靜脈溶栓治療不同分型急性缺血性腦卒中的臨床分析

謝增華，陳強，肖淵

急性缺血性腦卒中是臨床常見的腦血管不良事件之一，具有發病急、進展速度快、致殘率和死亡率較高等特點。盡早就診，并予以針對性治療，對改善卒中患者預后至關重要[1]。目前臨床常用阿普替酶（rt-PA）靜脈溶栓治療早期急性缺血性腦卒[2]。不同中國缺血性卒中分型標準（CISS）分型的急性缺血性腦卒患者具有不同的發病特征，因此rt-PA靜脈溶栓治療對不同CISS分型患者的臨床療效和安全性可能會存在差異。本研究觀察rt-PA靜脈溶栓治療對于不同分型急性缺血性腦卒患者療效的差異，以期為臨床提供借鑒。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2020年1月于寧波市北侖區人民醫院就診并接受治療的240例急性缺血性腦卒中患者為研究對象，自愿選擇rt-PA溶栓治療患者200例，其中男102例，女98例；年齡46～72歲，平均（58.3±5.6）歲；入院至發病時間0.5～4 h，平均（2.41±0.39）h；合并糖尿病49例，高血壓71例，冠心病31例，高脂血癥89例。未選擇rt-PA溶栓治療患者40例，其中男21例，女19例；年齡45～73歲，平均（58.4±5.7）歲；入院至發病時間0.5～4 h，平均（2.49±0.41）h；合并糖尿病9例，高血壓14例，冠心病6例，高脂血癥18例。兩組上述資料差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。依據CISS對rt-PA溶栓治療患者進行分型，其中大動脈粥樣硬化型（LAA）缺血性卒中72例，心源性（CS）缺血性卒中36例，穿支動脈疾病（PAD）缺血性卒中49例，其他病因（OE）缺血性卒中24例，病因不確定（UE）缺血性卒中19例。各腦卒中分型組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲得寧波市北侖區人民醫院醫學倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）符合急性缺血性腦卒中相關診斷標準[3]，經頭顱CT和MRI等影像學檢測，確診為急性缺血性腦卒；（2）首次發病，且發病至入院就診時間＜5 h；（3）無溶栓治療禁忌證；（4）自愿參與研究，并且簽署知情同意書。排除標準：（1）有腦卒中病史者；（2）除腦卒中外的其他腦血管不良事件；其他導致神經功能損傷疾病者；（3）合并感染性疾病者；（4）凝血功能障礙性者；（5）合并頸動脈狹窄者；（6）肝腎等臟器功能不全者；（7）研究期間死亡者。

1.3 治療方法 患者入院后立即實施腦卒中綠色通道治療，行抗血小板、控制血壓和血糖、抗感染、抗凝及神經保護劑等保守治療。rt-PA溶栓治療患者予以rt-PA（商品名：愛通立，生產廠商：德國勃林格殷格翰公司，批準文號：S20110052，規格：50 mg/支）治療，0.8 mg/kg，將總劑量10%的rt-PA采取靜脈推注給藥，再將剩余劑量rt-PA采取靜脈泵輸注給藥入，持續輸注1 h。

1.4 觀察指標 比較治療前和治療90 d rt-PA溶栓與未溶栓患者及不同CISS分型患者之間美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）、改良Rankin量表（mRS）和日常生活能力評分（ADL）的差異。NIHSS評價患者神經功能損傷程度，得分越高表示患者神經功能損傷越嚴重；mRS評價患者神經功能恢復狀況，得分越高表示患者神經功能恢復水平越差；ADL評價患者生活能力狀況，得分越高表示患者生活能力越強。觀察rt-PA溶栓治療患者溶栓治療48 h內不良反應情況。

1.5 統計方法 應用SPSS 19.0軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用單因素方差分析，多重比較使用LSD-t檢驗析或Tamhane's T2檢驗；計數資料比較采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 rt-PA溶栓與未溶栓患者治療前后NIHSS、mRS和ADL評分比較 治療前，rt-PA溶栓組與未溶栓組NIHSS、mRS和ADL評分差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療90 d后，兩組NIHSS和mRS評分均較治療前下降，ADL評分均較治療前上升（t≥6.236，均P＜0.05），且rt-PA溶栓組NIHSS、mRS均低于未溶栓組，ADL評分高于未溶栓組（均P＜0.05），見表1。

表1 rt-PA溶栓治療與未溶栓患者治療前后NIHSS、mRS和ADL評分比較 分

2.2 不同CISS分型患者rt-PA溶栓治療前后NIHSS、mRS和ADL評分比較治療前，不同CISS分型患者NIHSS、mRS和ADL評分差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療90 d后，不同CISS分型患者NIHSS和mRS評分均較治療前下降，ADL評分均較治療前升高（均P＜0.05）；PAD組NIHSS和mRS評分均低于其他組，ADL評分均高于其他組（t≥5.267，均P＜0.05）；CS組NIHSS和mRS評分均高于其他組，ADL評分均低于其他組（t≥7.349，均P＜0.05）。見表2。

表2 不同CISS分型患者rt-PA溶栓治療前后NIHSS、mRS和ADL評分比較 分

2.3 不同CISS分型患者rt-PA溶栓治療后不良反應情況 rt-PA溶栓治療后48 h內，LAA組出現顱內出血3例（4.17%），CS組出現顱內出血2例（5.56%），PAD組出現顱內出血2例（4.08%），OE組出現顱內出血1例（4.17%），UE組共出現顱內出血1例（5.26%），不同CISS分型患者溶栓治療后不良反應發生率差異無統計學意義（2=0.158，P＞0.05）。

3 討論

腦卒中是臨床常見的腦血管不良事件，其中以急性缺血性腦卒中最為常見，約占全部腦卒中的80%，患者神經功能損傷程度通常與發病時長呈正相關性[4]。目前臨床治療急性缺血性腦卒中主要包括溶栓、抗凝、腦保護、降低纖維蛋白及抗血小板等，然而尚無統一的治療標準[5-7]。rt-PA作為一種高生物利用度的重組組織型纖溶酶原激活劑，是臨床用于急性缺血性腦卒中發病早期溶栓治療的有效手段[8]。然而rt-PA溶栓治療對不同CISS分型急性缺血性腦卒患者的療效差異尚缺乏充分而系統的臨床研究。

本研究顯示，rt-PA溶栓組患者治療90 d后NIHSS、mRS均低于未溶栓組，ADL評分高于未溶栓組（均P＜0.05）。這說明rt-PA溶栓治療更能改善急性缺血性腦卒中患者的神經功能和日常生存能力。同時，PAD組患者NIHSS和mRS評分均于其他組，ADL評分均高于其他組（均P＜0.05）；而CS組患者NIHSS和mRS評分均高于其他組，ADL評分均低于其他組（均P＜0.05）。這說明rt-PA溶栓治療對PAD型患者效果最佳，對CS型患者效果略差。PAD型患者多由小穿支動脈的玻璃樣變和纖維素樣壞死所致，血栓體積較小且數量較多，此類顱內動脈血管阻塞通常引起腦組織出現腔隙性梗死病灶，溶栓過程相對較快，且溶栓程度更加充分，可在短時間內改善腦組織血氧供給狀況；而CS型患者多由心臟來源栓子脫落直接阻塞動脈管腔所致，血栓體積較大，阻塞結構更加牢固，溶栓過程相對緩慢，且溶栓后易形成小體積血栓而再次阻塞顱內微血管，腦組織血氧供給不足狀態相對持續時間更長，因此溶栓治療后神經功能和生活能力恢復水平相對較差。本研究還發現，不同CISS分型患者rt-PA溶栓治療后不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0.05），與張玉敏等[9]研究報道相符。這說明rt-PA溶栓對于不同CISS分型患者在治療安全性方面并無差異。

綜上所述，rt-PA溶栓治療可有效改善急性缺血性腦卒中患者神經功能和生活能力，且安全性較高，對PAD型患者效果最佳，而對CS型患者效果略差。