臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后發(fā)生暴發(fā)痛的相關影響因素分析

王磊，李世文

近年來，隨著超聲可視化技術在麻醉領域的應用，周圍神經(jīng)阻滯得到了廣泛普及，不僅大大提高了神經(jīng)阻滯操作的準確性和成功率，也減少了患者神經(jīng)損傷及經(jīng)濟負擔。其中臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成為骨科患者上肢手術最常用的麻醉方式，但不少患者在臂叢神經(jīng)阻滯效果消失后，會經(jīng)歷短暫而劇烈的疼痛，文獻稱之為“暴發(fā)痛”[1-3]。本研究擬探討臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后發(fā)生暴發(fā)痛的相關影響因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年1—9月浙江省舟山市中醫(yī)院手術室在臂叢神經(jīng)阻滯下行單側上肢手術的骨科患者，選取標準：（1）性別不限，年齡18～70歲；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；（3）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～30 kg/m2，手術時間≤4 h。排除標準：（1）長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物及有藥物依賴史者；（2）有嚴重糖尿病合并癥者；（3）有嚴重臟器功能損害者；（4）術中更改氣管插管全身麻醉，聯(lián)合其他手術部位的手術者；（5）術后送重癥監(jiān)護病房繼續(xù)治療者。本研究獲得舟山市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[（2021）倫審第（60）號]。

1.2 麻醉方法 所有患者均滿足術前禁食、禁飲時間，未使用術前用藥，進入手術室后，常規(guī)連接多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測血壓、脈搏及指氧飽和度。開通外周靜脈后，采用柯尼卡美能達SONIMAGE HS1超聲儀的高頻寬頻帶線陣探頭進行引導，并完成臂叢神經(jīng)阻滯麻醉[4-5]。

根據(jù)手術時間及手術部位確定具體麻醉方式及局部麻醉藥用量：前臂手術時間較長采用肌間溝復合腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，兩個部位分別注射0.3%羅哌卡因和0.5%利多卡因混合液各20 ml，共計40 ml；前臂短小手術采用單純腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，注射0.3%羅哌卡因和0.5%利多卡因混合液20 ml；上臂手術采用單純肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，注射0.3%羅哌卡因和0.5%利多卡因混合液20 ml；如麻醉效果不佳，輔以25～100 g芬太尼；若仍不能滿足手術需要，則更改為氣管插管全身麻醉完成手術。

1.3術后鎮(zhèn)痛 患者術后醫(yī)囑開具帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射，2次/d，連續(xù)用藥2 d，每日劑量≤80 mg。若用藥期間患者疼痛數(shù)字評分（NRS評分）≥4分，予補救鎮(zhèn)痛，肌肉注射100 mg曲馬多注射液，直至NRS評分＜4分。如果術后48 h內(nèi)出現(xiàn)補救鎮(zhèn)痛，即定義為發(fā)生神經(jīng)阻滯后暴發(fā)痛。

1.4 數(shù)據(jù)收集 通過查閱臨床信息管理系統(tǒng)，收集患者入院一般信息，如性別、年齡、身高、體質(zhì)量、手術部位（前臂和上臂）及合并癥情況等；術中麻醉方式、局部麻醉藥使用劑量、手術時間及術中不良反應發(fā)生情況；術后鎮(zhèn)痛藥物使用情況及不良事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS26.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以例數(shù)表示，采用多因素Logistic回歸分析危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共篩選出患者150例，剔除13例，其中有精神疾病史3例，有嚴重糖尿病并發(fā)癥4例，更改氣管插管全身麻醉6例；最終納入有效病例137例。其中男76例（55.5%），女61（44.5%）；年齡（47.2±11.7）歲；BMI為（24.0±2.3）kg/m2；合 并 糖尿 病32例（23.4%）；前臂手術121例（88.3%），上臂手術16例（11.7%）；手術時間（97.0±41.5）min；局部麻醉藥用量（33.1±9.5）ml。所有患者均無發(fā)生嚴重不良事件，發(fā)生神經(jīng)阻滯后暴發(fā)痛患者53例（38.7%）。

2.2 神經(jīng)阻滯后發(fā)生暴發(fā)痛危險因素分析 將患者性別、年齡、BMI、糖尿病史、手術部位、手術時間和局部麻醉藥用量納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示性別為神經(jīng)阻滯后發(fā)生暴發(fā)痛的獨立危險因素（P＜0.05）。見表1。

表1 神經(jīng)阻滯后發(fā)生暴發(fā)痛危險因素Logistic回歸分析

3 討論

暴發(fā)痛最早是描述腫瘤患者控制癌痛時，在使用阿片類藥物基礎上發(fā)生的短暫、劇烈的疼痛[6]。近年來，隨著外周神經(jīng)阻滯麻醉廣泛應用，臨床上觀察到在局部麻醉藥作用消退過程中，部分患者也會經(jīng)歷短暫而劇烈的疼痛。目前尚缺乏關于神經(jīng)阻滯后暴發(fā)痛的具體定義和診斷標準，其發(fā)生機制也不清楚。暴發(fā)痛現(xiàn)象在多種外周神經(jīng)阻滯麻醉后均有報道[7-8]，本研究擬分析其發(fā)生危險因素。

本研究結果顯示，最終納入有效病例137例，暴發(fā)痛發(fā)生率38.7%，而國內(nèi)一項前瞻性研究顯示神經(jīng)阻滯后暴發(fā)痛發(fā)生率為80.6%[7]，這個可能與神經(jīng)阻滯類型、術后隨訪時間及暴發(fā)痛定義不同有關。本研究結果顯示，性別為神經(jīng)阻滯后發(fā)生暴發(fā)痛的獨立危險因素（P＜0.05），表明女性發(fā)生神經(jīng)阻滯后暴發(fā)痛較男性明顯增加。這可能是由于女性較男性對疼痛的敏感性更高所致[9-10]，但具體機制還需要進一步研究。

綜上所述，性別為神經(jīng)阻滯后發(fā)生暴發(fā)痛的獨立危險因素，女性較男性更容易發(fā)生，臨床上需要給予充分重視。