TIPS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與非計(jì)劃就診率影響因素分析

陳思思，姚海欣

門(mén)靜脈高壓是肝硬化患者進(jìn)展到一定程度后常見(jiàn)的并發(fā)癥，此類(lèi)患者可同時(shí)表現(xiàn)原發(fā)病癥狀和門(mén)靜脈高壓癥狀[1]。其中以食管胃底靜脈大出血（EGVB）為最常見(jiàn)的致命性并發(fā)癥，是臨床高度關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流（TIPS）手術(shù)已經(jīng)成為治療肝硬化進(jìn)展期患者各種并發(fā)癥的關(guān)鍵技術(shù)，尤其對(duì)EVBG早期治療及作為保守治療失敗后的補(bǔ)救方法已在臨床廣泛運(yùn)用[3]。但TIPS術(shù)后并發(fā)癥，包括肝性腦病、靜脈曲張?jiān)俪鲅龋绕涫歉涡阅X病的發(fā)病率一直較高，對(duì)患者術(shù)后療效及生活質(zhì)量恢復(fù)影響較大，增加了出院后非計(jì)劃就診率[4]。本研究以TIPS術(shù)后患者為研究對(duì)象，探討其術(shù)后并發(fā)癥及非計(jì)劃就診率影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2016年1月至2019年1月收治的88例行TIPS治療的EGVB患者。其中男68例，女20例，年齡29～69歲，平均（58.5±10.4）歲。88例均為肝硬化。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）經(jīng)檢查確診為食管胃底靜脈曲張；（3）首發(fā)或復(fù)發(fā)EGVB，經(jīng)保守治療無(wú)效；（4）行TIPS。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性肝癌；（2）門(mén)靜脈廣泛血栓形成；（3）合并其他嚴(yán)重的心、腎、肺、腦等疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法 TIPS手術(shù)均由具有資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床小組完成，直接由頸靜脈途徑或聯(lián)合經(jīng)肝穿刺途徑完成。當(dāng)肝內(nèi)門(mén)靜脈分支容易且清晰顯露時(shí)，采取單獨(dú)經(jīng)頸靜脈途徑直接穿刺。而當(dāng)肝內(nèi)門(mén)靜脈分支顯露困難，或門(mén)脈造影提示門(mén)靜脈分支顯示不清時(shí)，則采取聯(lián)合超聲引導(dǎo)經(jīng)肝穿刺。患者術(shù)后隨訪觀察，隨訪終點(diǎn)為終末時(shí)間或研究終點(diǎn)（2020年1月），觀察內(nèi)容包括患者TIPS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肝性腦病、靜脈曲張?jiān)俪鲅龋鲈汉蠓怯?jì)劃就診情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥及非計(jì)劃就診情況隨訪期間內(nèi)，共出現(xiàn)靜脈曲張?jiān)俪鲅?0例，肝性腦病34例，其他并發(fā)癥3例，累積并發(fā)癥出現(xiàn)57例，累積非計(jì)劃就診人數(shù)為48例。見(jiàn)表1。

表1 不同隨訪時(shí)間累積并發(fā)癥及非計(jì)劃就診情況 例（%）

2.2 影響術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的單因素及Logistic多因素回歸分析 以TIPS術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥（是=1，否=0）為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行多元Logistic分析，自變量賦值：年齡：＜60歲=0，≥60歲=1；性別：女=0，男=1；肝硬化病因：非乙肝病毒感染=0，乙肝病毒感染=1；術(shù)前血小板計(jì)數(shù)：＜100×109/L=0，≥100×109/L=1；術(shù)前血清白蛋白：≥30 g/L=0，＜30 g/L=1；術(shù)前膽紅素：＜21 mol/L=0，≥21 mol/L=1；術(shù)前血肌酐：≥106 mol/L=0，＜106 mol/L=1；支架類(lèi)型：裸膜=0，覆膜=1。結(jié)果顯示，年齡和術(shù)前血清白蛋白水平是影響TIPS術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 影響術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的單因素及Logistic多因素回歸分析

2.3 影響患者出院后再次非計(jì)劃就診的單因素及l(fā)ogistic多因素回歸分析以患者出院后是否再次非計(jì)劃就診（是=1，否=0）為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行多元logistic分析，自變量賦值：年齡：＜60歲=0，≥60歲=1；性別：女=0，男=1；肝硬化病因：非乙肝病毒感染=0，乙肝病毒感染=1；術(shù)前血小板計(jì)數(shù)：＜100×109/L=0，≥100×109/L=1；術(shù) 前 血 清 白 蛋白：≥30 g/L=0，＜30 g/L=1；術(shù)前膽紅素：＜21 mol/L=0，≥21 mol/L=1；術(shù)前血肌酐：≥106 mol/L=0，＜106 mol/L=1；術(shù)中支架直徑：≥8 mm=0，＜8 mm=1；支架類(lèi)型：裸膜=0，覆膜=1；受教育程度：中專(zhuān)及以下=0，大專(zhuān)及以上=1；家庭經(jīng)濟(jì)狀況：較差=0，良好=1。結(jié)果顯示，年齡、術(shù)前血清白蛋白水平及受教育程度是影響患者出院后非計(jì)劃就診的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 影響患者出院后再次非計(jì)劃就診的單因素及Logistic多因素回歸分析

3 討論

我國(guó)是肝硬化高發(fā)病率的國(guó)家之一，EGVB是肝硬化患者常見(jiàn)的急性危險(xiǎn)并發(fā)癥。目前TIPS手術(shù)是治療和預(yù)防EGVB的有效方式。研究表明[5-6]，與內(nèi)鏡及聯(lián)合藥物治療相比，TIPS手術(shù)治療EGVB具有較低的失敗率和死亡率，且早期治療效果更佳。但TIPS術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生開(kāi)始成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。研究顯示[7-8]，肝性腦病是TIPS術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率可達(dá)15%～45%；此外，靜脈曲張?jiān)俅纬鲅染荰IPS術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及手術(shù)療效影響極大。因此如何預(yù)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生及在術(shù)前找到其可能的影響因素至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，TIPS術(shù)后1、2、4年的累積并發(fā)癥發(fā)生率分別為22.53%、44.12%、83.82%，這與武文彬[9]等研究報(bào)道類(lèi)似。且結(jié)果中顯示累積肝性腦病的發(fā)生率最高，分別達(dá)到了14.71%、29.41%及50.00%。單因素及多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡和術(shù)前血清白蛋白水平是影響患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。考慮可能與以下因素有關(guān)：（1）高齡患者身體機(jī)能下降，且多數(shù)患者伴有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，因此相對(duì)于低年齡患者人群的并發(fā)癥發(fā)生率增高；（2）血清白蛋白是作為患者營(yíng)養(yǎng)判斷的指標(biāo)之一，同時(shí)也是肝功能儲(chǔ)備的重要顯示指標(biāo)。Riggio等[10]一項(xiàng)前瞻性研究顯示，血清白蛋白是TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對(duì)患者非計(jì)劃就診率展開(kāi)影響因素分析，除外年齡、血清白蛋白外，筆者發(fā)現(xiàn)良好的教育可降低非計(jì)劃就診率，可能與患者對(duì)疾病的健康意識(shí)強(qiáng)度相關(guān)。

綜上所述，患者年齡和血清白蛋白是影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和非計(jì)劃就診的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可以作為預(yù)測(cè)因子，針對(duì)此類(lèi)患者展開(kāi)針對(duì)性的干預(yù)和加強(qiáng)院外隨訪對(duì)降低其并發(fā)癥發(fā)生率有重要意義。