學(xué)校食物環(huán)境與兒童肥胖的定性循證研究

馬瑀涵 許惠玉 王朔 郭欣

摘 要：目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)學(xué)校食物環(huán)境與兒童超重肥胖的關(guān)系，為相關(guān)指南和政策的制定提供循證證據(jù)。方法：檢索1998—2020年公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)中英文文獻(xiàn)，中文數(shù)據(jù)庫(kù)為中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，英文數(shù)據(jù)庫(kù)為Cochrane Library、PubMed、EMbase等。結(jié)果：共檢索出2 288篇文獻(xiàn)，其中中文359篇，英文1 929篇。經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)篩選，共有12篇文獻(xiàn)納入本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)，包括1項(xiàng)隊(duì)列研究，9項(xiàng)橫斷面研究和2個(gè)系統(tǒng)綜述。結(jié)果顯示，學(xué)校供餐、售賣(mài)機(jī)的有無(wú)以及所含食物種類(lèi)與兒童體重和學(xué)校附近便利店的數(shù)量與距離均與超重肥胖風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。結(jié)論：學(xué)校食物環(huán)境與兒童超重肥胖可能有關(guān)，還需要更多高質(zhì)量研究設(shè)計(jì)的證據(jù)支持。

關(guān)鍵詞：學(xué)校食物環(huán)境;兒童肥胖;系統(tǒng)評(píng)價(jià)

環(huán)境會(huì)對(duì)人們的食物決策產(chǎn)生強(qiáng)烈的影響，而學(xué)校環(huán)境被公認(rèn)為預(yù)防肥胖的重要干預(yù)場(chǎng)所。食物環(huán)境對(duì)兒童肥胖的影響，其定義是“各種食物的可得性、可負(fù)擔(dān)性、便利性和可取性”。學(xué)校食物環(huán)境包括飲料售賣(mài)機(jī)、小賣(mài)部、學(xué)校午餐等在學(xué)校內(nèi)及周邊任何可得到食物的地方，他們的設(shè)置直接影響著學(xué)生對(duì)食物的選擇，合理按時(shí)、按需提供給學(xué)生營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高的食物是控制學(xué)生在校能量攝入的關(guān)鍵途徑。學(xué)生在學(xué)校進(jìn)食提供的能量占1天的比例大約為1/3，而除了午餐，學(xué)生往往還會(huì)在兩餐之間或者課后加些零食、飲料，這些競(jìng)爭(zhēng)性食物往往是能量高、營(yíng)養(yǎng)價(jià)值低的糖果、含糖飲料、膨化食物等，過(guò)多的攝入，不僅會(huì)增加額外的能量也對(duì)正餐的正常進(jìn)食造成影響。本研究通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，綜合評(píng)價(jià)分析學(xué)校食物環(huán)境與兒童超重肥胖的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索自1998—2020年公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)中英文文獻(xiàn)。中文數(shù)據(jù)庫(kù)為中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，英文數(shù)據(jù)庫(kù)為Cochrane Library、PubMed、EMbase等。中文檢索詞為“學(xué)校食物環(huán)境;兒童/青少年;肥胖/超重/增重/腰圍/體重/能量攝入/體脂/體質(zhì)指數(shù)”，英文檢索詞為“school food environment/ school nutrition environment /school breakfast/school lunch/school meal/school feeding/school vending machines/school store/school neighbor;children/adolescent;obesity/overweight/adiposity/weight gain/ body mass index/body fat/fat-free mass/waist circumference/weight maintenance/ energy intake/caloric intake”。共檢出2 288篇文獻(xiàn)，其中中文1 929篇、英文359篇。

1.2 方法

共檢索到關(guān)于學(xué)校食物環(huán)境與兒童超重肥胖文獻(xiàn)2 288篇。根據(jù)總體要求和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)納入本研究，排除質(zhì)量低、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，共有12篇文獻(xiàn)（其中中文1篇、英文11篇）作為本研究的主要證據(jù)，證據(jù)等級(jí)為中等。

2 結(jié)果與分析

9項(xiàng)橫斷面研究、2項(xiàng)隊(duì)列研究、1項(xiàng)系統(tǒng)綜述的結(jié)果均發(fā)現(xiàn)，學(xué)校食物環(huán)境與兒童青少年的超重肥胖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

2.1 橫斷面研究

篩選到9篇橫斷面研究，具體結(jié)果詳情見(jiàn)表1、表2。

2.2 隊(duì)列研究

一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，1998—2007年期間，在美國(guó)周邊地區(qū)就讀的學(xué)生（來(lái)自美國(guó)幼兒縱向研究-幼兒園隊(duì)列的全國(guó)代表性數(shù)據(jù)）的BMI隨著附近便利店數(shù)量的增加，上學(xué)兒童的BMI指數(shù)更高（β=0.39，P<0.05），尤其是女孩（β=0.50，P<0.05）和城市學(xué)生中（β=0.41，P<0.05）。提供全方位服務(wù)的餐館的增加與男孩發(fā)生肥胖風(fēng)險(xiǎn)的降低相關(guān)（OR=0.74，95%CI=0.57～0.95）。乳制品商店的減少與較高的肥胖風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（OR=1.68 ，95%CI=1.07～2.65），尤其是男孩（OR=2.92，95%CI=1.58～5.40）和城市學(xué)齡兒童（OR=1.67，95%CI=1.07～2.61）。暴露于肉類(lèi)/魚(yú)類(lèi)市場(chǎng)減少的學(xué)童顯示出較低的肥胖風(fēng)險(xiǎn)（OR=0.57，95%CI=0.35～0.91），尤其是城市學(xué)童（OR=0.53 ，95%CI=0.32～0.87）[10]。

2.3 系統(tǒng)綜述

一項(xiàng)關(guān)于學(xué)校周邊食物環(huán)境與兒童肥胖的系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，在20篇關(guān)于學(xué)校周?chē)h(huán)境與學(xué)生肥胖的關(guān)系研究中，包含72種類(lèi)型的食物環(huán)境，其中有43個(gè)顯示體重與接觸食品店呈正相關(guān)。這些正相關(guān)中有19個(gè)是顯著的，大多數(shù)在調(diào)整后朝著預(yù)期的方向發(fā)展。其中包括接觸快餐店和BMI、肥胖以及超重或肥胖學(xué)生比例之間存在正相關(guān)。在步行或騎自行車(chē)上學(xué)或去便利店的女孩中，便利店和外賣(mài)店的存在與肥胖以及超重學(xué)生的比例之間也呈正相關(guān)[11]。

回顧美國(guó)的新學(xué)校食物環(huán)境近10年的進(jìn)展顯示[12]，美國(guó)的全國(guó)學(xué)校午餐計(jì)劃（NSLP）和學(xué)校早餐計(jì)劃（SBP）是學(xué)校在校期間提供的主要食物和飲料來(lái)源。更新的膳食標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)并將繼續(xù)對(duì)預(yù)防肥胖做出有意義的貢獻(xiàn)，用更健康的選擇取代對(duì)能量密集、營(yíng)養(yǎng)不足的食品和飲料的消費(fèi)。而由于大多數(shù)研究使用橫截面數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估競(jìng)爭(zhēng)性食物對(duì)超重或肥胖幾率的影響，顯示競(jìng)爭(zhēng)性零食與飲料對(duì)BMI和體重結(jié)果的影響的數(shù)據(jù)是有限的，競(jìng)爭(zhēng)性食物的消費(fèi)會(huì)對(duì)兒童的飲食和健康產(chǎn)生負(fù)面影響，而不會(huì)對(duì)兒童的BMI產(chǎn)生顯著影響。參加美國(guó)農(nóng)業(yè)部新鮮水果和蔬菜計(jì)劃（FFVP ）的學(xué)校學(xué)生更有可能喜歡水果并嘗試新的水果和蔬菜，該計(jì)劃提供的水果和蔬菜可能會(huì)取代兒童飲食中更多熱量高、營(yíng)養(yǎng)差的食物。

3 討論與結(jié)論

本研究顯示，學(xué)校食物環(huán)境與肥胖有關(guān)，涉及到學(xué)校供餐、學(xué)校售賣(mài)機(jī)以及附近小賣(mài)部等，我們還找到了一篇高質(zhì)量證據(jù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，綜合評(píng)價(jià)證據(jù)等級(jí)為中等。我們建議提供營(yíng)養(yǎng)均衡的校園餐，小賣(mài)部禁止售賣(mài)高糖高脂肪食物，提供充足的符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的飲用水。兒童肥胖的早期發(fā)現(xiàn)和治療可能是防止未來(lái)發(fā)病率增加的最佳方法[13]，大多數(shù)預(yù)防肥胖工作都集中在學(xué)校環(huán)境中[14]，我們一定要抓好這個(gè)主戰(zhàn)場(chǎng)。以學(xué)校為基礎(chǔ)的干預(yù)措施，會(huì)對(duì)學(xué)生的知、信、行等方面產(chǎn)生一種或者多方面的影響，其中基于學(xué)校食物方面的干預(yù)被認(rèn)為是合適且有效的一種[15]。

食物環(huán)境是指食物的可及性、可負(fù)擔(dān)性及便利性等[16-17]，學(xué)校的食物環(huán)境對(duì)于肥胖的控制十分關(guān)鍵，因?yàn)樗ㄟ^(guò)多種途徑覆蓋所有在校學(xué)生。僅通過(guò)一種方式的改變，就可以有一些積極的影響，學(xué)校周?chē)男≠u(mài)部也與青少年肥胖有關(guān)，與學(xué)校距離越近，發(fā)生肥胖的風(fēng)險(xiǎn)也越高[18]，這是由于學(xué)生零食消費(fèi)增加，而小賣(mài)部售賣(mài)的零食大多是不健康食物。因此，很多專(zhuān)家呼吁對(duì)學(xué)校附近垃圾食品和加糖飲料的供應(yīng)情況進(jìn)行監(jiān)管。關(guān)于學(xué)校食物環(huán)境的研究，目前多為橫斷面研究，缺乏長(zhǎng)期追蹤的隊(duì)列研究，且大多觀察一個(gè)食物環(huán)境，缺少將學(xué)校供餐、小賣(mài)部等綜合分析的調(diào)查，且研究大多來(lái)自歐洲和美洲[19]。為確保政策改革的有效實(shí)施，我們?nèi)杂泻芏喙ぷ饕觥?/p>

說(shuō)明：本文作者為《兒童肥胖預(yù)防與控制指南（2021）》修訂委員會(huì)專(zhuān)家組及其團(tuán)隊(duì)成員?！秲和逝诸A(yù)防與控制指南（2021）》修訂委員會(huì)是由國(guó)家衛(wèi)生健康委疾控局委托、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院牽頭成立，通過(guò)對(duì)關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行循證，以循證結(jié)果為依據(jù)制定推薦意見(jiàn)并完成《兒童肥胖預(yù)防與控制指南（2021）》的撰寫(xiě)。

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Qualitative Evidence-Based Study on School Food Environment and Childhood Obesity

MA Yu-han1，XU Hui-yu1，WANG Shuo1，GUO Xin1，2

（1School of Public Health，Capital Medical University，Beijing 100069，China;2Beijing Center for Disease Control and Prevention，Beijing 100013，China）

Abstract：Objective To systematically evaluate the relationship between the school food environment and overweight and obesity risk in children，to provide evidence-based evidences for the development of guidelines and policies.Methods Relevant Chinese and English literatures published from 1998 to 2020 were searched in the database of CBM，CNKI，Wanfang，Cochrane Library，PubMed，EMbase and so on.Results A total of 2 288 literatures were retrieved，including 359 in Chinese and 1 929 in English.After literature screening and evaluation，a total of 12 literatures were included in this systematic evaluation，including 1 cohort study，9 cross-sectional studies and 2 system reviews.The results showed that school meals，the availability of vending machines，the types of food contained and children’s weight，and the number and distance of convenience stores near the school were all associated with overweight and obesity risk.Conclusions The school food environment might be associated with overweight and obesity in children，and more high-quality scientific evidences would be needed furtherly.

Keywords：school food environment;childhood obesity;systematic review

作者簡(jiǎn)介：馬瑀涵（1994— ），女，碩士研究生，研究方向：兒童青少年疾病預(yù)防控制。

通信作者：郭 欣（1972— ），女，主任醫(yī)師，研究方向：學(xué)生常見(jiàn)疾病預(yù)防與控制。

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