兒童重癥肺炎支原體肺炎中D-二聚體水平的臨床意義

袁曉旭， 賈春梅

肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是兒童社區獲得性肺炎的常見病因，占社區獲得性肺炎病例的10%～40%，其中近20%需要住院治療[1-2]。MPP的臨床表現復雜多樣，除肺部受累外，MPP經常伴有肺內和肺外多系統損傷。近年來，重癥肺炎支原體肺炎(severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP)的發病率有所上升。盡管經過大環內酯類藥物治療，大部分MPP患兒的病情能夠得以改善，但由于耐大環內酯類肺炎支原體的出現，部分MPP患兒病情逐漸加重，甚至伴有壞死性肺炎、氣道阻塞或血栓形成[3]，進而造成SMPP。因此，SMPP的早期識別及干預對患兒的診治及預后至關重要。SMPP的具體發病機制尚不清楚，致病物質或其他宿主因素可能是肺損傷伴有過強免疫反應的原因[4-6]。近年來，也曾有MPP并發血栓的報道[3,7]，表明MPP患兒的凝血功能出現了異常表現。D-二聚體(D-dimer，D-D)水平可用作血液高凝狀態的分子標記物[3]，以及監測炎癥和感染嚴重程度的指標[8]。本研究通過評估MPP兒童的D-D水平變化，進一步探討高凝狀態在SMPP發病機制中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年8月至2020年12月包頭市第四醫院兒科住院部收治的MPP患兒255例。SMPP組80例，其中男45例，女35例；年齡20～156個月；平均年齡(79.14±29.97)個月。非SMPP組175例，其中男86例，女89例；年齡12～156個月；平均年齡(74.11±34.61)個月。兩組患兒性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《兒童社區獲得性肺炎診療規范(2019年版)》及《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》的診斷標準[9-10]。在MPP的診斷標準上符合重癥社區獲得性肺炎的診斷標準[9-10]。

1.3 納入標準 (1)符合MPP及SMPP的診斷標準；(2)年齡12～156個月；(3)本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，患兒監護人對所做研究均知情同意。

1.4 排除標準 (1)患有免疫缺陷疾病；(2)患有呼吸系統疾病，如先天性支氣管肺發育不良、肺纖維化、支氣管異物、哮喘、肺結核、肺腫瘤和非感染性間質性肺疾病；(3)患有腫瘤性疾病、骨折外傷疾病、組織器官纖維化疾病等疾病；(4)影響標本收集及資料收集不全等。

1.5 方法 收集入院患兒的基本資料，包括性別、年齡、脈搏、呼吸、無創血樣飽和度、胸片或肺部CT。所有患兒均于入院就診或24 h內進行呼吸道病原菌檢測，同時于急性期及恢復期抽取空腹靜脈血2～3 mL，分別進行相關實驗室檢查，包括MP特異性抗體及滴度檢測、外周血白細胞計數、中性粒細胞百分比、超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、鐵蛋白、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、D-D。

2 結果

2.1 SMPP影響因素單因素分析 SMPP與非SMPP相關實驗室檢測指標中，兩組白細胞計數比較差異無統計學意義(P>0.05)，而SMPP組中性粒細胞百分比、hs-CRP、ALT、AST、LDH、鐵蛋白、D-D水平均高于非SMPP組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 SMPP的影響因素單因素分析

2.2 SMPP影響因素多因素Logistic回歸分析 多元Logistic回歸確定校正混雜因素后，hs-CRP、LDH、D-D是SMPP的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。hs-CRP、LDH和D-D的臨界值分別為15.56 mg/L、294.50 U/L和0.77 mg/L。其中，D-D對SMPP具有最高的預測能力(P<0.001，圖1)。當hs-CRP、LDH與D-D三者聯合檢測時，其曲線下面積為0.944，95%CI為0.909～0.979，敏感度及特異度分別為83.80%和95.40%，特異度明顯高于單項檢測。

表2 相關指標對SMPP的預測效果

圖1 相關指標對SMPP的預測ROC曲線

2.3 D-D水平對SMPP合并癥的預測價值 SMPP患兒中有30例合并胸腔積液，并進一步評估了D-D水平在預測SMPP合并胸腔積液的價值。結果表明，D-D水平可以更好地預測胸腔積液的發生(P<0.001)。當D-D>0.98 mg/L時，預測胸腔積液的敏感性和特異性分別為82.70%和61.20%。

2.4 SMPP患兒急性期及恢復期D-D水平變化特點 SMPP患兒急性期D-D水平為2.45(1.12，6.38)mg/L，經積極治療，恢復期SMPP患兒D-D水平為0.56(0.27，1.36)mg/L，較急性期明顯下降，差異有統計學意義(Z=-4.276，P<0.001)。

3 討論

MPP是兒童常見的呼吸系統疾病，大環內酯類藥物是其首選抗生素。近年來，SMPP的患病率一直在上升[1]。MPP并發血栓形成的臨床病例并不罕見,其并發深靜脈血栓形成的報道亦頻繁[3,7]。目前，MPP引起血栓形成的機制尚不完全清楚，主要被認為與血管損傷后的免疫介導有關[11-12]。在正常情況下，凝血和纖溶系統處于動態平衡狀態。當體內發生凝血時，凝血酶作用于纖維蛋白以激活纖溶系統，并可形成D-D[13]。臨床中，D-D主要用于急性肺栓塞的初步診斷，并顯示出較高的診斷價值。近期研究表明，D-D不僅被證明是纖溶系統的特殊標志物，而且還是監測炎癥和嚴重感染的重要指標[8,14]。D-D水平也與炎癥反應密切相關，可能反映出感染對疾病凝血的影響[15]。我們發現SMPP組中的D-D水平明顯高于非SMPP組，與先前的研究具有一致性[16]。D-D水平升高可能意味著高凝狀態在MPP患兒中普遍存在，并在SMPP患兒中則更為嚴重。由過度炎癥反應導致的血管內皮細胞損傷可能與SMPP的肺損傷機制有關。我們經Logistic回歸分析發現，D-D為SMPP發生的獨立危險因素，并對預測SMPP及胸腔積液的發生具有較好的敏感性及特異性。對SMPP患兒D-D水平的動態監測發現，雖然D-D的水平在恢復期顯著降低，但大多數情況下D-D水平仍保持異常，表明SMPP的高凝狀態和內皮損傷呈仍長期持續存在。

hs-CRP及LDH是目前最為廣泛使用的炎癥標志物[17-18]。此次研究顯示，SMPP患兒hs-CRP及LDH水平明顯高于非SMPP患兒，這與以往報道的結果一致[19-20]，說明hs-CRP及LDH水平的升高提示MPP患兒可能存在更嚴重的肺部損傷。我們經多因素Logistic回歸分析，hs-CRP、LDH也是SMPP發生的獨立危險因素。我們對SMPP的hs-CRP、LDH、D-D 3個獨立預測指標進行聯合檢測，其曲線下面積為0.944，95%CI為0.909～0.979，敏感度及特異度分別高達為83.80%和95.40%，說明對于MPP患兒，聯合檢測上述3種指標，能夠更加特異地判斷SMPP發生的可能，為MPP患兒病情嚴重程度的評估提供更具價值的實驗室檢測指標。

綜上所述，D-D參與了兒童MPP的發生及發展。D-D水平越高，可能預示MPP患兒的疾病嚴重程度相對越重，合并胸腔積液的可能大幅度增加。聯合檢測D-D、hs-CRP及LDH對SMPP的早期診斷及評估提供一定的預測價值。但因新冠肺炎疫情原因，近2年肺炎患兒樣本量偏少，有待進一步加大各組間樣本量研究證實我們的結果。