木瓜牛膝湯治療兒童抽動障礙經驗

何顯， 孫欣妍， 張恒， 張葆青

抽動障礙是發生于幼年時期，以反復、突發、快速、重復、無節律性的一個或多個部位抽動為主要特征的疾病，包括運動性抽動和發聲性抽動。目前我國的總患病率為6.1%，其中以短暫性抽動障礙為主，約占1.7%[1]。近年來，兒童抽動障礙的發病率逐年增高，且多伴有注意力缺陷、焦慮等，嚴重危害兒童的身心健康。西醫治療本病，多使用硫必利、阿立哌唑、可樂定等藥物，雖各具療效，但容易引起嗜睡、體質量增加等不良反應[2]，中醫藥治療本病有明顯優勢。張葆青教授從事兒科醫教研工作三十余年，擅長小兒神經精神行為疾病的中醫藥診治，善用木瓜牛膝湯治療兒童抽動障礙特別是伴有肢體抽動為主的患兒。

1 病因責之于風、痰、濕，與五運六氣密切相關

1.1 病位在肝,肝風本主要原因 《育嬰家秘·五臟證治總論》言：“肝主風，實則目直視、大叫……又肝主筋，肝病則筋急。”抽動障礙常見的眨眼、搖頭、聳肩、喉中發聲、手部小動作多等表現均與肝有關。風性清揚，病位在上，故頭面部的抽動最為常見。《靈樞·本神》言：“肝氣虛則恐”。肝氣不足的患兒常伴有膽小、怕黑等表現。張葆青等[3]從抽動患兒臨床癥狀歸經進行研究發現，足厥陰肝經和足少陽膽經的癥狀最為常見。“肝主疏泄”，家長對孩子交流不當，孩子的學習壓力過大，導致肝的疏泄功能失常，往往會誘發和加重病情。

1.2 與脾密切相關,脾生濕，纏綿日久 小兒脾常不足，加之飲食不節，嗜食肥甘厚味，易損傷脾氣。《金匱要略·卷上·藏府經絡先后病脈證一》言：“見肝之病，知肝傳脾”，肝有疾易累及到脾，《證治準繩·幼科·慢驚》中認為肝木克脾土，脾胃相表里，引動胃風，就會出現聳肩、上肢抽動等癥狀。《證治準繩·幼科·唇口蠕動》曰：“唇為脾之華，口乃脾之竅。”脾虛常常會導致撇嘴、張口等抽動表現。脾主統血，主四肢肌肉，脾虛不能統攝血液，血虛不能濡養四肢，則見四肢抽動。《醫宗必讀·痰飲》云“脾為生痰之源”，脾喜燥而惡濕，主運化水液。脾虛無力運化，水液代謝失司，水濕停聚，淤而成痰。《壽世保元·癲狂》曰：“一切怪癥，此皆痰實盛也。”痰濁上蒙清竅，神機失用，可導致患兒兼有注意力不集中、易怒、穢語等癥狀；痰濁交阻于喉核，可引起清嗓、喉中發聲等癥狀；若痰濁阻滯于中焦，可見鼓腹等癥狀。濕性粘滯，故抽動證候纏綿日久，反復發作。

1.3 與肺密切相關,肺釀生痰 肺主宣發和肅降，小兒肺常不足，肺失宣肅，肺氣上逆，可見喉中發聲；肺主氣，司呼吸，肺氣不足可見深吸氣；咽喉為肺之門戶，外邪首先侵犯咽喉，導致咽癢、清嗓；肺開竅于鼻，肺氣不宣，鼻竅不利，則致犟鼻、吸鼻等癥狀。宋明達等[4]認為，肺藏魄，魄的功能就是參與語言和四肢活動[5]，患兒喉中發聲、穢語、肌肉抽動等均與魄的功能異常密切相關。夏桂選等[6]認為“肺氣從右而降，肝氣從左而升”，外邪首先侵犯肺衛，表氣被郁，使在表之肝氣不升，肝失疏泄，加重病情。在臨床中，很多患兒上呼吸道感染后病情加重，佐證了這一理論。

1.4 五運六氣學說 運氣學說最早起源于春秋戰國時期，唐代王冰補充《素問》運氣七篇，是中醫學天一合一整體觀的體現。抽動障礙多屬于肝系疾病，在《素問·氣交變大論》中多處提到五運六氣會影響到肝，如：“歲木太過，風氣流行，脾土受邪。”木運太過之年，肝氣過盛，脾氣受損；“歲金太過，燥氣流行，肝木受邪。”金運太過之年，天氣偏涼，春天不溫，肝氣就會收到影響；“歲土不及，風乃大行……筋骨繇復，肌肉酸，善怒。”此屬脾虛肝旺之證；“歲水不及，濕乃大行……復則大風暴發……筋骨并辟，肉瘛。”水運不足，濕邪過盛，風氣來復，就會導致肌肉抽動等表現。陳言著《三因極一病證方論》記載五運六氣方劑十六首，其并非是“某年必主某方”，運氣方在所屬之年使用頻率較高，但若患者病機與當年運氣方所主病機不一致時，應根據患者對應病機選擇[7]。

張葆青教授認為抽動障礙病因首先責之于肝風內動，其次外感邪氣、飲食不節等傷及肺、脾均可引起和加重本病，因此治療上以治肝為要，虛者兼之補肺、健脾，實者兼之化火、化痰、祛濕，同時結合五運六氣辨證。

2 木瓜牛膝湯分析

木瓜牛膝湯出自《三因極一病證方論》，“治肝虛遇歲氣，燥濕更勝，脅連小腹拘急疼痛，耳聾目赤，咳逆，肩背連尻、陰、股、膝、髀、皆痛，悉主之。”屬其中十六首五運六氣方之一，為六庚年運氣主方，六庚年金運太過，金克木，導致木運不及，該方以滋養肝陰為主，兼以平肝熄風、潤肺化痰、健脾祛濕[8]，符合兒童抽動障礙的治療原則。

木瓜牛膝湯原方組成為：牛膝(酒浸)1兩，木瓜1兩，芍藥3分，杜仲(去皮，姜制，炒絲斷)3分，枸杞子3分，黃松節3分，菟絲子(酒浸)3分，天麻3分，甘草(炙)半兩。其中，牛膝首載于《神農本草經》：“主寒濕痹痿，四肢拘攣”，牛膝長細而韌，酷似人筋，能舒筋通脈，入肝、腎經，能補肝腎、強筋骨。木瓜酸溫，入肝、脾經，能平肝和胃，祛濕舒筋，《別錄》云：“主濕痹邪氣……轉筋不止。”可用于治療由濕熱、寒濕之邪襲傷脾胃，土反侮木，導致肝失調達所致的四肢抽動。天麻主入肝經，《開寶本草》言：“主諸風濕痹，四肢拘攣，小兒風癇、驚氣，利腰膝，強筋力。”可平肝息風、祛痰定驚，用于治療小兒風痰搐搦。杜仲入肝、腎經，《玉楸藥解》言：“益肝腎，養筋骨……去腿足拘攣。”可強筋骨，祛濕。《食療本草》言枸杞子可：“堅筋耐老，除風，補益筋骨”，但《本草經疏》云：“脾胃薄弱，時時泄瀉者勿入。”枸杞子雖可強筋骨，平肝息風，但小兒脾常不足，多脾胃虛弱，故張葆青教授一般不用。黃松節又稱茯神木，能疏風燥濕，舒筋通絡，可用于治療轉筋攣急。《雷公炮炙論》云菟絲子可“補人衛氣，助人筋脈。”固護衛氣可以抵御外邪，助筋脈可以柔筋止痙。芍藥酸寒，《本草經疏》中記載為：“手足太陰引經藥，入肝、脾血分。”能養血柔肝，張葆青教授用芍藥治療兒童疾病，多炒用，以緩和藥性。甘草甘溫，能健脾益氣，緩急止痛，調和諸藥。芍藥與甘草配伍，酸甘化陰，可滋陰養血，柔筋舒攣。現代藥理研究表明，芍藥與甘草配伍對四肢平滑肌痙攣有鎮靜作用，特別是對緩解下肢肌肉痙攣效果甚佳，且能顯著增強免疫功能，減少外感，以減少抽動障礙的加重及復發[9]。整方以養血柔肝、息風止痙為治療大法，佐以化痰、祛濕，用于治療小兒抽動障礙療效確切。

3 臨證加減

對于眨眼頻繁的患兒，張葆青教授加予谷精草、密蒙花，二者合用，可清肝經之熱，有明目之功，若肝經熱象明顯者，加用青葙子清肝瀉火。咽部不適，清嗓、喉中發聲明顯者，加用玄參清熱利咽、桔梗祛痰利咽，荊芥、防風祛風止癢。平素體胖，且喜食肉食、甜品者，體內痰濕較重，加予石菖蒲化痰祛濕、枳殼行氣消積。因風濕較重引起四肢抽動明顯者，加用桑枝、羌活、獨活、烏梢蛇等，以祛風除濕，通絡止痙，其中上肢明顯者用羌活、下肢明顯者用獨活。伴有搖頭、聳肩等頸項部癥狀的患兒，張葆青教授主張合用桂枝加葛根湯[10]，《傷寒論·辨太陽病脈證并治》云：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之”，用于治療太陽中風證兼有頸部不適者，有祛風散寒、溫通經脈之功效。對于反復呼吸道感染導致抽動反復發作、經久不愈的患兒，加予綿馬貫眾、炙淫羊藿，《會約醫鏡》言綿馬貫眾可：“治邪熱腹痛，解時行疫氣。”炙淫羊藿可補腎氣，現代藥理研究表明，綿馬貫眾對流感、副流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒等均具有良好的抗病毒作用[11-12]，且對金黃色葡萄球菌等細菌具有較強的抑制作用[13]，淫羊藿則能直接增加免疫細胞的數量[14]，二者合用，能有效提高人體的免疫力，降低抽動障礙的復發率。

4 病案舉例

患兒，男，7歲，主訴：雙手抖動2月余。現病史：患兒2個月前無明顯誘因出現雙手抖動，就診于某醫院，查腦電圖：兒童正常腦電圖，診為抽動障礙，予硫必利口服，效一般，仍雙手抖動，時輕時重，且近幾日新出現聳肩、清嗓等癥狀。現癥見：雙手抖動、聳肩、清嗓，日間明顯，夜間少發，注意力欠集中，記憶力差，脾氣急躁，納眠可，大便正常，遺尿。查體：咽充血，扁桃體Ⅱ度腫大，心肺腹未見異常，神經系統查體未見異常，舌紅，苔黃膩，脈弦。西醫診斷：抽動障礙。中醫診斷：肝系病(肝風證)治法：清熱除煩，祛濕通絡。處方：木瓜牛膝湯加減。牛膝、炒白芍、石菖蒲、桑螵蛸各12 g，木瓜、天麻先煎各15 g，杜仲、川芎、柴胡、陳皮、姜半夏、焦梔子、淡豆豉各9 g，甘草6 g，水煎服，日一劑，早晚溫服，15劑。

3周后復診：患兒手抖、聳肩減輕，偶撇嘴，1周前感冒，納眠可，大便正常，遺尿。舌紅，苔白厚，脈弦。處方：上方減焦梔子、淡豆豉，加益智仁、松節、烏梢蛇各9 g，再服18劑。

1個月后，患兒僅于勞累后偶出現手抖、咧嘴，囑患兒放松心情，少食牛羊肉、蝦等食品，不適隨診。

按語：患兒平素遺尿，可見患兒已有肝腎不足，發病于2020年，為庚子年，金運太過，木運不及，燥濕之邪明顯，選用庚子年運氣方木瓜牛膝湯加減，濕邪日久化火，導致患兒性情急躁，舌紅，苔黃膩，佐以焦梔子、淡豆豉清熱除煩，陳皮、姜半夏、石菖蒲化痰祛濕，桑螵蛸、益智仁補腎固精，烏梢蛇祛濕通絡，以補肝腎，祛濕通絡為治療大法，效果顯著。

5 討論

近年來，兒童抽動障礙的發病率增高，且易復發，已嚴重影響家長及患兒的日常生活，如何減少抽動反復、減少藥物副作用、提高患兒生活質量依舊是臨床面臨的挑戰。

中醫藥在治療本病中有較大優勢，近些年，越來越多的中醫醫家致力于研究如何診治抽動障礙。多數醫家認為，風痰濕瘀為兒童抽動障礙的主要病因。馬丙祥教授從“肝風”論治抽動障礙，并根據“治風先治血，血行風自滅”的理論，重視運用養血活血藥物[15]。原睿教授以祛風滌痰、醒腦止痙為治療大法，自擬兒抽停湯，方中既有黃芩等清熱醒腦之品，又有僵蠶等祛風化痰等藥，同時還加入了紅花等活血化瘀之藥[16]。王孟清教授在治療抽動障礙時，善用玄麥甘桔湯，王教授認為抽動障礙多以清嗓等肺系癥狀為主，并常加入伸筋草，一取其祛除外風之意,二取其除濕之功[17]。李明等[18]認為兒童抽動障礙的發病責之于肝氣不足，肝氣不足則致痰瘀內停，認為臨床治療當以酸、甘之品補肝益氣為主。趙夢潔等[19]根據汪受傳教授所提出的五臟伏風論，治療上重視五臟辨證，提出病初應重視透邪外出，強調風藥的運用。閆慧敏教授認為兒童抽動障礙為本虛標實之病，心肝脾功能失調，導致風痰濕熱內蘊，在祛風化痰除濕的基礎上，重視健脾調肝[20]。劉來等[21]依據“心主神明”“目乃神竅”等理論，從心論治兒童抽動障礙，將調養心神放在首位，兼顧肝肺，自擬靜心止動方。蔣楷副教授認為兒童抽動障礙病機為腦髓失充為其本,風、痰為其標,治療關鍵在于健腦充髓[22]。

張葆青教授在治肝的基礎上，結合五運六氣辨證，兼之補肺、健脾，瀉火、化痰、祛濕，療效顯著，值得借鑒。