從“肝生血氣”論治兒童慢性再生障礙性貧血

張亞茹， 張蒙蒙， 邢露露， 翟文生

兒童再生障礙性貧血(簡稱再障)，是一種因免疫功能異常介導的骨髓造血干/祖細胞缺陷而引起的外周血全血細胞減少的骨髓造血功能衰竭癥[1-2]，發病率高，治療緩解率及10年生存率均較低[3]，其主要表現為貧血、出血和感染綜合征。依據其起病緩急，兒童再障可分為急性再障和慢性再障[4]，慢性再障發病緩慢，病程長，病情反復，是難治性血液疾病[5]，其感染、出血癥狀較輕，以貧血為主要表現。現代醫學主要采用免疫抑制劑、免疫調節劑及對癥處理措施，其中免疫抑制治療是再障最重要的藥物治療方法，但目前療效欠佳[6]，長期用藥肝腎功能損害等不良反應發生率高，易復發[7]，且對患兒身心發展尤為不利。中醫治療在提高療效、減輕并發癥、降低西藥不良反應、提高生活質量等方面的優勢日益顯著[8-9]。

中醫古籍沒有關于慢性再障的記載，現代中醫根據患者貧血、出血、易感染的臨床表現將其歸屬于“虛勞”“髓勞”“血虛”“內傷發熱”等范疇[10]，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》載：虛勞“面色白，時目暝，兼衄，少腹滿，此為勞使之然”，責之先天不足、后天失養、兼或不兼外感邪毒，多以“虛勞血虛”概括診斷[11]。

肝生血氣理論出自《素問·六節藏象論》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也，以生血氣。”雖言兒童慢性再障為“虛勞血虛”，然血與氣者，相因相成，榮損一體。治療再障，不僅要補血虛，還要益氣虛，血虛者，補其脾腎，氣虛者，益其肺脾腎，而肝同時與氣血的生成和輸布密切相關，又有小兒肺脾腎不足，心肝有余，且虛則補母，溫肝即養心，故曰，小兒再障之氣血生化，脾腎為之本，心肺為之主，肝為之動、為之因、為之機?，F遵其經義并后世醫家觀點，結合兒童慢性再障之病因病機，探析肝生血之作用機制。

1 應春而生血

《素問·五常政大論》言：“敷和之紀，木德周行，陽舒陰布……其政發散，其候溫和，其令風，其臟肝……其應春?！奔锤紊獨馐且驗楦螢殛栔兄訇?通于春氣，春氣生發，萬物俱榮，人體感應春氣，肝氣得春之啟迪正常升發而后啟迪諸臟[12]，諸臟之氣生生有由，生機不息，氣血順其生發之性而旺盛；且兒童為稚陰稚陽之體，生長發育迅速，合春之機，藥物得當，隨撥即應。

肝應春之機，生理上生血氣、性升發，其病理當分太過不及，于兒童慢性再障而言，太過者，“上”則可能出現齒衄、鼻衄等血氣逆證，“下”則皮下出血、便血等；不及者，氣虛、氣郁也，氣虛則血虛，則懈怠乏力、面色蒼白、頭暈目眩等，氣郁則血滯，則憂悶、煩躁、發熱等。

2 藏血且生血

肝藏血是指肝具有貯藏血液、調節血液運行和防治出血的功能[13]，出自《素問·調經論》：“夫心藏神……肝藏血……而此成形?！备尾匮B肝氣，濡養形體官竅，且根據機體活動量的增減、情緒及外界氣候變化等因素調節人體各部分血量的分配。李念莪在《內經知要》中認為“肝為血海，自應生血，肝主春升，亦應生氣?！贝颂巹t把肝生血理論和肝藏血理論相聯系，表明肝為合成補充和代謝交換血液營養物質的重要場所之一[14]，以充足的血量以及充分的時間和空間，保證血液營養物質的合成儲存和代謝交換[15]。

3 疏泄以生血

脾腎為先后天之本，主人體一切虛弱勞損，治虛必不離脾腎。然則肝主升主動，脾主運主化，脾困不健，肝木疏達脾土，助后天氣血生化之源[16]；肝腎同居下焦、同寄相火、同根同源，肝疏助腎藏，助先天精血生成之本，脾腎生氣生血之功，肝之力不可或缺。且血生于心火，而下藏于肝，氣生于腎水，而上主于肺，即氣血化生，必不離心肺，心肺生血氣，必不離肝。《靈素節注類編·陰陽臟腑總論》有言：“是故不足，則以相生者助之，如補肝助心之類”，即肝的生發助心火化赤為血；“肝生于左，肺藏于右”，肝升助肺降，氣機可調勻[17]；“呼出乃心肺也，吸入乃腎肝”，肝腎的攝納助肺主氣，形成宗氣，促血的化生。故氣血化生，以肝為先導，脾腎為基石，心肺為輔翼。

可知，肝應春之機促氣血生化，肝藏血助化生血氣，肝助他臟以生血，其促生、生發及催生之功，為臨床從肝論治再障提供了理論基礎。

4 調肝生血，養肝藏血，五臟和合，以治再障

兒童慢性再障以貧血為主要臨床表現，兼見出血。血虛者，氣血化生不及，氣不煦血，血不濡氣；出血者，氣血功能失調，氣不攝血，血不隨氣。治療必不限于肝，不拘于脾腎，不離于心肺，故以肝為先，和調五臟。

4.1 調肝之氣，舒肝之性，促氣血生化之機 肝應春，為血液的產生提供了一個促生之機、之時，肝功失調，必失其時機，治則從其氣為補，逆其氣為瀉，故以辛補之，以辛散之，柴胡是也。柴胡最先記載于《神農本草經》，錄為“茈胡”,歸為上品藥[18]，“味苦，平、微寒，無毒。主治心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”；《本草圖經》云：“二月生，其苗香，莖青紫，葉似竹葉稍緊……”；葉天士指出“柴胡輕清……春氣一至，萬物俱新。”柴胡得天地春升之性，入少陽以生氣血，主推陳致新，其于表里、內外、上下、氣血，凡氣機所在之處莫不透達。故曰，調肝氣，疏肝性者，柴胡也?，F代藥理學研究證實，柴胡有調節血液凝固、調節免疫系統功能、改善肝功能、保肝降脂、利膽等功能，醋制柴胡可保護黏膜，抑制黏膜出血，加速損傷黏膜修復[19]。

4.2 柔肝之體，理肝之用，養血氣化生之所 肝藏血，以血為體，以氣為用，其體柔潤，其用陽剛，即云肝“體陰而用陽”。肝氣得血以充，肝血賴氣以生；一身之血氣又需肝之血氣為疏。肝臟具有曲直剛柔的雙重性，柔有沖和濡潤之旨，不拘風木剛強疏達之能，不背肝木春生萬物發榮之性。柔肝者，歸、芍也；理肝者，柴、芎也。當歸，甘辛溫質潤，入肝、心、脾經，味甘而重，功專補血，氣輕而辛，又能行血，補中有動，行又兼補，為血中氣藥；白芍以其酸甘之性養肝陰、柔肝體、緩肝急，使肝氣條暢，肝體柔和。二者均生血以養肝，養肝助生血。肝者，風木之臟，藏有形之血，疏無形之氣。柴胡、川芎者，風藥也，其性入肝，二者相須，既能暢達無形之氣，又能藏泄有形之血，氣順血行，周身氣機暢達，即《素問·至真要大論》所云“疏其血氣，令其條達”也。當歸對血液系統亦具有雙向性調節作用，既促凝又抗凝，其主要效用成分當歸多糖可有效改善造血微環境，改善造血干細胞數量及功能，又能對缺血損傷組織起保護作用[20-22]；白芍的主要有效成分是白芍總苷，體內實驗發現其具有降低血液黏度、抗血小板聚集、擴張血管、改善微循環、免疫調節、保肝等多種生物學效應，并且毒副作用較小[23-24]；川芎能改善微循環和抑制血小板聚集[25]，川芎嗪可迅速透過血腦屏障，有利于在腦部發揮作用[26-27]。

4.3 以肝為先，和調五臟，達血榮氣充之境 補血益氣，不離肺之助、心之主、脾之源、腎之根，前述柴胡、當歸、白芍入肝調肝，此為以肝為先，另佐陳皮理肺、肉桂溫心、白術健脾、熟地附子補腎益精，則為和調五臟，論治如下：

以柴胡添一味陳皮，平金逆升木陷：清代趙其光的《本草求原》：“陳皮辛溫更勝，故升而浮，能使肝引下焦之陽氣以宣肺氣”，柴胡、陳皮相使，疏宣有序，升降相因，順肝升肺降之性，且陳皮又入脾胃，斡旋于中土之樞，升其升者，降氣降者，因勢而為，理周身氣機之變。

以當歸加一味肉桂，溫肝木助心火：唐容川《本草問答·卷二上》“心火生血尤賴肝木生火，此是虛則補其母之義，故溫肝即是溫心?！庇衷啤叭夤鸫笮?，則大溫，雖得金味，而實成為木火之性，故主入心肝血分，以助血之化源?！碑敋w、肉桂二藥，均為入肝助心生血之品。

以白芍伍一味白術，土中瀉木，成脾土之化：《素問·寶命全形論篇》云：“土得木而達之”。脾為氣血生化之源，因于脾之運化及肝之疏達。白術，味甘苦，性溫，歸經脾胃，一則甘緩苦燥，能健脾胃、運精微、補氣血、養心神，二則質潤氣香，能溫運脾胃，益氣燥濕。白芍柔肝之性，防肝疏泄之變，術芍同用，疏肝理脾，另有黃芪、黨參相佐，助氣血生化之源。

再有熟地配上附子，乙癸雙生，全腎精之治：熟地黃，味甘，性微溫，歸肝、腎經，可補血養陰，填精益髓，“專補腎中元氣，兼療藏血之經”；淡附片，辛熱助陽化氣，溫腎陽，化寒水，且“能引補氣藥行十二經，追散失之元陽；引補血藥入血分，以養不足之真陰”；善治精者，能使精中生氣，大量熟地配少量附子，蒸精髓以化血氣，補一身陰陽之根，理精髓血氣之本。

亢害承制，制則生化，盛損虛養，養則全形，諸藥共舉，肝升則肺降，肝溫則心旺，肝達則脾暢，肝泄則腎藏，木得曲直，五臟皆和，血氣乃安。此外，現代研究表明，再障常合并肝功能損害，或互為因果，應酌情選用護肝藥物[28]。

兒童慢性再障亦可見發熱，發熱有外感內傷之分，其在表者，汗而發之，治其卒病，顧其痼疾，在此不予贅述；其內傷者，當責五臟血氣陰陽之不足，隨證用藥，簡述如下。氣虛發熱者甘溫除之，柴、術之屬酌加參、芪，血虛發熱者，宜補氣生血，黃芪、當歸之用。病久及腎，則有腎陽不溫，腎水不化，腎火上炎，虛而發熱，且用熟地滋陰育腎水，附子溫陽蒸腎陰，憑一味肉桂，挾裹腎水上行，引虛火之歸元。研究表明，附子酸性多糖能增強自然殺傷細胞活性，顯著提高白細胞數量，具有提高免疫功能的作用，且對環磷酰胺所致骨髓抑制有較好的抵抗作用[29]；熟地黃醇提液有抗衰老和促進紅細胞新生的作用，多糖能增強機體造血功能，增強機體的免疫力，5-羥甲基糠醛能增強紅細胞變形性[30]；黨參白術黃芪均可改善造血功能，提高免疫力，預防感染[31-33]。

綜上，兒童慢性再障以“貧血”為主要癥狀，糾正貧血是治療關鍵，出血為兒童再障氣虛虛損及變生他病的重要原因，內傷發熱亦可以氣血失和一言蔽之，是故調肝藏血防出血，養肝生血治貧血，設生發之機推陳致新，調五臟之和化生血氣。