賈六金教授治療兒科脾胃病常用對藥舉隅

曹霞， 張焱， 賈六金

對藥又稱為藥對，始見于《內經》，首創于張仲景《傷寒雜病論》，是臨床常用的相對固定的一種特殊藥物配伍形式，是中醫傳統經驗證明了的優化組合，也是“中藥配伍中的最小單位，其組成簡單，但具備中藥配伍的基本特點”[1-2]。全國首屆名中醫賈六金教授、博士生導師、全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，懸壺三晉六十余載，強調辨證，提倡組合思維，臨床善用組方對藥，療效良好。筆者有幸作為繼承人伺診學習，受益頗多，現將其兒科脾胃病部分常用對藥整理淺析如下，以見一斑。

1 常見對藥

1.1 枳實、白術 《金匱要略》載有枳術湯，《內外傷辨惑論》錄有枳術丸。仲景用做湯劑，枳實為君，輔以白術為臣。東垣用做丸劑，白術為君，輔以枳實為臣。前者為湯劑，主消散，用治近心處堅硬脹滿，形如邊緣平整之圓盤；后者用丸劑，主補益，主要治痞，消食，強胃。

賈教授結合小兒“臟腑嬌嫩”“脾常不足”的生理特點，臨床取張元素“養正積自除”之意，用白術倍于枳實組成對藥，達健脾行氣除痞之功。脾胃虛弱甚者，枳殼易枳實，既下氣寬中，又和緩不伐脾氣。此藥對多用于脾胃系疾病厭食、積滯、腹痛、疳證等辨證為脾虛兼有氣滯食積者。白術苦甘溫，歸脾、胃經，可補益脾胃、和中、燥濕消滯，《醫學啟源》稱其“去脾胃中濕，除胃熱，強脾胃，進飲食，和胃。”《本草通玄》謂：“補脾胃之藥，更無出其右者。”枳實辛苦寒，歸脾、胃、大腸經，可消脹滿、導滯消痞、消化胃中所傷，《湯液本草》有載“非枳實不能除痞”。兩藥相輔相成，補消結合，寓消于補，守中有走，相互為用。費伯雄《醫方論》贊其“一補脾，一去實，簡當有法，勿以其平易而忽之。”現代藥理學研究也表明，單味枳實與白術均有助于調節胃腸的運動，但是兩藥配伍之后效果更佳[3]。

枳實、白術配伍精當，療效卓越，且在臨證中衍生出眾多方劑。如加木香、橘皮等理氣藥治療氣滯、痞滿脹痛較甚者；加神曲、麥芽等消食藥治療脾虛氣滯兼食積內停者；加大黃、黃芩、黃連之三黃枳術丸，主治濕熱積滯壅塞于腸腑，有消積導滯、清利濕熱之功。此外，還可在辨證基礎上加溫中化痰藥、瀉下藥、活血藥等治療對應疾病，擴大了應用范圍，是兒科脾胃系疾病中常見對藥。

1.2 蒼術、白術 《張氏醫通》二術二陳湯，首載蒼術、白術配伍，主治脾不運濕、痰濕不化，功以運脾除濕。白術味甘長于健脾和中，通過振奮脾氣而除內濕，但燥濕之力不及蒼術。李杲曰“白術味苦而甘，性溫，味厚氣薄，陽中陰也，可升可降。”蒼術苦溫，氣味苦烈，擅燥濕除水，水濕去則脾氣得健、太陰得安。李時珍認為“蒼術陰中陽也，可升可降，入手太陰、陽明、太陽之經，足太陰、陽明。”張隱庵《本草崇原》云：“凡欲補脾，則用白術；凡欲運脾，則用蒼術。”黃元御也云：“白術守而不走，蒼術走而不守，故白術善補，蒼術善行。其消食納谷，止嘔住泄亦同白術，而泄水開郁，蒼術獨長。”故蒼術為運脾燥濕止瀉之首選，白術為補氣健脾第一要藥。

尊錢乙“脾主困”的學術思想，結合小兒脾胃病證“脾常不足”“胃小且脆”的生理特點，發病容易、傳變迅速的病理特點，虛實夾雜、寒熱錯雜的臨床特點，賈教授重視小兒脾氣易困遏之特質，治療以恢復脾胃納運、升降功能為要。補脾同時尤重運脾，益氣之余不忘行氣理氣，常蒼術、白術同用，主治厭食、積滯、嘔吐、泄瀉等屬脾胃虛弱、脾虛夾滯者。取補運兼施之意，目的在于除脾困、展脾氣、復脾運，現今兒科臨床已得到廣泛應用。賈教授還強調，蒼術屬辛苦剛燥之品，久用恐有劫陰之弊，故脾失健運已有陰傷表現者，不宜繼續使用。

現代藥理研究也發現，白術和蒼術都有調節消化、心血管、神經系統及抗炎抗菌的能力，這與健脾和胃、溫中安神的中醫療效有著密切的關聯。而白術中所獨有的多糖及氨基酸類化合物成分，是其補脾增益效力更強的原因[4]。

1.3 砂仁、白豆蔻 砂仁辛溫，歸脾、胃、腎經，有化濕行氣、溫脾止瀉之功，《中華本草》贊曰“和中之品，莫如砂仁，沖和調達，不傷正氣，調醒脾胃之上品也[5]。”白蔻仁是姜科植物白豆蔻的果實，辛溫，入肺脾胃經，亦有化濕行氣、溫中止嘔的功效。砂仁尚能理氣安胎、固精止泄，氣滯明顯者用之，其氣濁，專于中、下焦。白豆蔻芳香而氣清，專于中、上焦，濕重者多用。

脾為后天之本，小兒生長發育過程中對水谷精微的需求旺盛，與小兒脾胃形質、功能產生矛盾會影響脾升胃降、脾運胃納。濕邪最易困阻脾胃，脾虛生濕，脾虛濕困，濕濁重者，可彌漫三焦。賈教授臨證首重脾胃的治療，認為脾胃健則五臟安、后天和則百病愈，以養中、和中、調中之法，使升降相合，燥濕相宜，納運相濟。砂仁、白豆蔻皆為芳香之品，賈教授強調二者相伍使用，功效倍增，三焦并治，適用于脾胃虛寒、氣滯濕阻中焦者，以腹痛泄瀉、腹脹食少、惡心嘔吐、胸脘痞悶為主要表現。合用既能宣通三焦氣機、芳香化濕，又可醒脾開胃、行氣止痛。

臨證尤要注意，砂仁還有消除痰濁之功，可用于痰氣互結、胸膈脹悶。正如張介賓《景岳全書》所述，可以：“快胸膈開痰，平氣逆咳嗽。”清代汪紱《醫林纂要·藥性》提及砂仁“潤腎、補肝、補命門，和脾胃、開郁結”，故補腎藥中酌加砂仁，可引諸藥歸腎。現代研究表明砂仁具有胃腸保護(抗潰瘍、促進胃排空促進胃蠕動、對胃腸細胞生物電活動的影響)、鎮痛、抗炎、止瀉、調節菌群、降血糖、抗氧化等藥理作用[6]。

二者煎煮時殼和種子須破碎后入藥，白豆蔻后下煎煮數沸即可但不宜超過2 min，《古今醫統大全》和《炮炙大法》“數沸則起”觀點可取；砂仁后下宜煎煮3～6 min但不宜超過8 min，此時湯液中相關有效成分的溶出總量相對較高，可最大發揮相關湯劑的療效[7]。

1.4 焦三仙、炒萊菔子 焦山楂、焦神曲、焦麥芽，三藥皆入脾、胃經，合稱焦三仙，能增加消食導滯能力，可化谷、面、肉諸積。山楂為消油膩肉食積滯的要藥，2015版《中國藥典》載有“焦山楂消食導滯作用強”。神曲消食和胃，化水谷宿食，《太平惠民和劑局方》中認為“麩炒六神曲健胃理脾作用強，焦神曲消食化積作用強”[8]。麥芽最早收錄于梁《名醫別錄》：“味咸，溫，微寒，無毒。主治消渴”[9]，明《本草綱目》記載：“麥芽，皆能消導米面、諸果食積[10]。”萊菔子歸肺、脾、胃經，辛、甘、平。能消食化積、除脹行滯，面食積滯必用，且有降氣化痰之功。賈教授用兩句話概括：傷谷二芽宿神曲，肉滯山楂面萊菔。

小兒傷乳傷食，停滯不化，出現不欲乳食、腹部脹滿、大便不調，導致積滯。其表現如《醫宗金鑒·幼科·積滯門》所載：“小兒食積任意餐，頭溫腹熱便膿酸，噯氣惡食煩作渴，大安承氣審宜先”，故小兒乳食壅積或有積滯化熱者，可用此對藥消食導滯，消者散其積，導者行其氣。諸藥相須為用，損其谷，消其滯，攻其積，運脾氣，生胃氣，舒肝氣，使納運升降功能恢復正常。臨床要注意，脾胃虛弱無積者慎用，即使有積滯，亦不能多服、久服，以防伐脾胃生發之氣。

實驗研究發現，焦三仙炒焦后產生的焦香物質(包括焦香氣味物質在內的美拉德反應產物)有促進消化的作用，其與其他化學成分(如有機酸等)協同作用，通過促進胃腸平滑肌收縮、促進消化液分泌、中樞神經刺激及“腦腸關聯”機制等，增強“消食導滯”的功效[11]。

1.5 草果、干姜 草果性溫味辛，專入脾胃兩經，乃中焦之專藥，功能燥濕散寒、除痰截瘧、消食化積。李東垣《醫學入門·本草》曰：“溫脾胃而止嘔吐，治脾寒濕、寒痰之劑也。益真氣，又消一切冷氣膨脹，化瘧母，消宿食，解酒毒、果積，乃其主也，兼辟瘴解瘟”[12]，其中特別提到消果積。臨證應用本品，多宗前賢之經驗，亦多有發揮。根據報導，本品單用對于腹脹的治療效果十分顯著[12]。

干姜始載于《神農本草經》，認為其“主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風，濕痹，腸澼，下利。生者尤良，久服去臭氣，通神明[13]。”《得配本草》也載其“辛，熱。入手少陰、足太陰經氣分。生則逐寒邪而發散，熟則除胃冷而守中。開臟腑，通肢節，逐沉寒，散結氣[14]。”藥理研究證明該藥含芳香性揮發油，對消化道有輕度刺激作用，可使腸張力、節律及蠕動增強，從而促進胃腸的消化功能[15]。

賈教授臨證常用此對藥治療癖積，癖積多因恣食生冷瓜果，損傷胃氣，陰寒之邪得以乘之，脾不及化，余滯不消，并胃內汁沫搏聚不散，漸成癖積。主要表現為上腹不適，飽脹，隱痛，食欲不振，惡心嘔吐，口臭等癥狀，結塊較大者可在上腹部捫及移動性塊狀物。程度嚴重者，通過胃鏡活檢鉗將結塊搗碎，然后洗胃或用瀉藥將其排出；或腹壁外用手按摩擠壓使結塊破碎。程度輕微者可中醫辨證治療，賈教授主張消積導滯，漸消緩散，使結塊溶解變小，自然排出。在四君子湯運其脾、消積丸攻其積的基礎上，必加草果、干姜，兩藥合用，散其滯，溫其寒，消其積，行其氣，達消積除癖之功。賈教授強調，中醫辨證論治多據病因病機而制定治法，而藥對的組成又是治則治法的具體體現，本組藥即體現溫消相伍，行散相配，溫法、消法并用的用藥特點，隨病情變化組方對藥選擇得當，療效非凡。

2 經典醫案

患兒女，5歲2個月，2020年6月10日初診。主訴：納差3月余。患兒自幼脾胃虛弱，納食一般。3月前過食糖果糕餅后癥狀加重，食欲不佳，食量較前減少約一半。睡眠可，小便調，大便稍干，2～3日一行。舌質淡紅，舌苔白，脈細。查體：體質量15 kg，身高107 cm。精神一般，面色欠華，腹軟，肝脾未及腫大，叩之呈鼓音。中醫診斷：厭食(脾胃不和)。治以燥濕健脾、行氣和胃，藥物組成：炒蒼術、厚樸、陳皮、砂仁、木香、枳實、白術、白蔻仁、萊菔子、雞內金、連翹、炒三仙各10 g，甘草6 g。12劑，水煎服，日1劑，分早晚2次空腹溫服。

2020年7月13日二診。患兒食欲改善明顯，未再服藥，體質量增長2 kg，原方繼服1個月。半年后隨訪，家長告知患兒目前食欲佳，生長發育良好，各項指標均已達標。

按：脾胃納運功能失常為厭食的發病機制，輕癥患兒體質量、身高等生長發育指標多正常或稍低，其他癥狀較少，虛象不明顯。本案患兒初診時除食欲不振、大便稍干外無明顯不適，體質量、身高略低于標準值，符合厭食的診斷標準，治以運脾開胃，予賈教授常用對藥加減獲效。方中有枳實與白術、蒼術與白術、砂仁與白豆蔻、焦三仙與萊菔子等對藥，體現消補并用，補運結合，溫散相伍的特點，終使脾胃納運相和，升降相宜，燥濕相合而收功。

3 討論

賈教授在辨證論治的基礎上，結合小兒脾胃生理病理特點，深入體會中藥配伍規律，使用對藥擴大治療范圍，通權靈變，臨證常獲奇效。臨床強調對藥使用得當，不僅能發揮藥物自身功用，還可使藥物之間相互制約、減輕毒性；相互協同、相輔相成。在脾胃病辨治中，尤多用對藥，標本同治，消補并用，補運結合，溫散相伍，使脾胃納運、升降、燥濕功能恢復正常。病證契合，藥隨法出，見效亦著。本文數則對藥既是對先賢經典之繼承，又是賈教授臨證經驗所悟之創新，提示我輩要深入體會中藥配伍規律，及時總結名老中醫藥專家的驗方對藥，才能更好地發揮中醫藥特色，提高臨床治療效果，增強中醫藥文化自信。