韓雪教授從本氣虛論治兒童難治性肺炎支原體肺炎經驗

李剛， 韓雪

肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)占兒童社區獲得性肺炎的10%～40%[1-2]，流行年份可達50%。其中難治性肺炎支原體肺炎(refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)的發病率逐年上升，日本[3]、韓國[4]、中國[5]對RMPP的定義均包含“經適當的抗生素治療，仍持續高熱并伴有影像學的進展。”可見持續高熱且發熱時間長是RMPP的重要臨床特點。有研究發現，發熱時間>10 d，是發生RMPP的獨立危險因素[6]。其病情進展迅速，常出現肺不張、支氣管擴張、閉塞性支氣管炎、肺纖維化等后遺癥。現代醫學治療較為棘手，中醫認為小兒本氣自虛，抗病能力弱，易于感邪，邪氣入侵機體，病情進展迅速，基于此韓雪教授從小兒體質立論，采用扶正為本、標本兼治之法治療該病，多能取得較好療效，經驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 本氣不足 《素問遺篇·刺法論》：“正氣存內，邪不可干”，一切疾病的發生無不與正氣不足有關。小兒體質與成人不同，具有獨特的自身特點，臨床中RMPP多發于兒童階段，與該階段小兒體質密切相關。《小兒藥證直訣》提出：“小兒生理上“五臟六腑，成而未全……全而未壯”，指出小兒臟腑發育不完全的特點，吳鞠通提出：小兒為“稚陰稚陽”之體，陰陽二氣均不足，反映出小兒陰陽無論在物質基礎還是生理功能上都是稚嫩的。肺為嬌臟，肺葉嬌嫩，不耐邪侵，肺體清虛，不容邪干；外邪上受，首先犯肺，內傷或他臟病變皆可累及于肺而為病，以致小兒肺部疾患具有發病率高、進展迅速、治療棘手且易出現急危重癥等特點；現代醫學認為，小兒肺臟的結構特點是彈力組織發育差，血管較豐富，肺臟含血量多而含氣量少，臟腑功能較弱，小兒細胞免疫及體液免疫較成人不成熟，免疫力較低下；RMPP患兒血液中IgG含量明顯低于普通MPP水平，而IgG的主要作用就是在機體免疫中起保護作用[7]；其次小兒作為一個新生體，免疫功能較為亢進，對外來刺激反應也較為敏感而劇烈，可能與未接觸抗原，尚未建立完善的免疫記憶有關。兒童RMPP的發生可能與患兒機體抵抗力下降、免疫調節功能以及變態反應紊亂具有一定的相關性[8]。韓雪教授認為，本氣不足為小兒體質固有的一個特點，并在RMPP病程中起重要因素。

1.2 痰瘀互結，交阻肺絡 頑痰瘀血為RMPP的病理產物，又為其一個重要的致病因素。痰、瘀為其病變的核心，二者相互交織，相互影響。痰瘀互結，郁久化腐生癰，久則凝聚成有形之邪，《金匱鉤玄》說:“氣不能作塊，成聚塊乃有形之物，痰與食積死血。”RMPP急性期肺部影像學多伴肺實變，亦為痰瘀互結之征象。隋代巢元方《諸病源候論》云：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也。”血不利則為水，血脈不通，津行脈外，熱邪久稽，煉液為痰，痰瘀膠著，難解難分；現代醫學認為，支氣管黏液栓塞可能成為RMPP治療困難的重要因素之一[9-10]；RMPP患兒血漿D-D水平較對照組明顯升高，隨著治療后病情的好轉，其水平呈降低狀態[11]，與其體內瘀滯狀態有關。朱丹溪在其《丹溪心法·痰》云：“痰挾瘀血，遂成窠囊。”韓雪教授認為，頑痰、死血結聚，化腐成膿，為RMPP病程中高熱的主要原因，治以滌痰蕩瘀，但須中病即止，不可過于攻伐，此階段治療得當與否一定程度上決定著疾病的預后。

1.3 邪戀日久，久則及腎 中醫認為，正邪斗爭的結果決定疾病的走向，RMPP專家共識指出，就RMPP診斷而言，病程多>1周，遷延不愈者，可長達3～4周；病之前期，正邪交爭劇烈，以反復高熱、咳嗽為主要表現，初期用藥多以發散、清熱為主，過汗則耗傷肺之氣陰，過用苦寒及抗菌藥物則傷及中陽，肺主行水，脾主運化，肺虛津不行而為痰，脾虛津不化亦為痰，正邪交爭，難解難分，痰瘀互結，即正邪處于相持階段，必傷元陽[12]。元陽者，人體之真陽也，由腎所司。肺主金，腎主水，為母子之臟，母病多及子；脾為后天之本，腎為先天之本，腎之元陰元陽賴水谷精微之充養，脾胃虧虛，腎亦不足；復因小兒五臟成而不全，全而未壯，元陽素虧，命門之真陽較成人更易耗傷[13]。韓雪教授認為，兒童RMPP的治療，初則在肺、在脾，久則在腎，其病機特點與小兒固有體質密切相關，故疾病后期須固其腎。

2 辨證論治

2.1 清宣有度，勿忘護正 小兒較成人而言體質有其固有特點，一方面小兒體質較成人稚弱，本氣不足，重視顧護其正氣是臨床治療之關鍵。《溫病條辨·解兒難》：“其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對證，則莫知其鄉。”葉天士云：“溫邪上受，首先犯肺”，其治療當遵“治上焦如羽，非輕不舉”，不可過用苦寒之藥，一者引邪以入里，二者克伐人體正氣。病之初期，正邪交爭劇烈，邪氣尚未完全入里，治宜宣散外邪，清肺之郁熱，方以麻杏石甘湯加減，如尤在徑所言：“蓋肺中之邪，非麻黃杏仁不能發；而寒郁之熱，非石膏不能除；甘草不特救肺氣之困，亦可緩石膏之悍也。”韓雪教授認為，本虛之體，復受它邪，正邪交爭，難解難分，補則助邪，清則傷正，遵傷寒之法，虛人受邪，首當建其中氣，中氣旺則邪去而正不傷，故多佐用炙甘草、生姜、大棗以固其中氣。

2.2 化瘀逐痰，予邪出路 瘀血頑痰為RMPP主要病理產物，也是臨床治療之重點，頑痰治血，痰血同調，活血化瘀能改善微循環，阻斷異常的凝血功能，可明顯改善重癥肺炎的預后[14]，古人云：頑痰治血，血散則痰消，除化痰之外，多用活血化瘀之藥，痰瘀雖交互為病，但其先后次序不同，治療亦不相同，《醫宗粹言》云：“先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，痰與血相聚，名曰瘀血挾痰，治宜導痰消血。若素有郁痰所積，后因傷血，故血隨蓄滯，與痰相聚，名曰痰挾瘀血，治宜破血消痰。”痰與血相互搏結，難解難分，韓雪教授臨證多以千金葦莖湯為主方加減治療，郁結較重，伴見胸悶、胸痛者，合用小陷胸湯寬胸散結；六腑以通為順，肺與大腸相表里，《靈樞·經脈》有云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸”，治療中尤重通肺絡、瀉六腑，以通治壅，大便秘結，腹滿不適，合用宣白承氣湯，以清肺定喘、泄熱通便，邪去則熱孤毒散。此期多表現為一派邪實，正如古人所言，驅邪即扶正，邪去則正安，然結合小兒體質特點，不可過用攻伐，當中病即止，不可過用苦寒，否則必生它變。

2.3 病久遷延，陰陽雙補 中醫認為，五臟之傷，窮必及腎。RMPP是外邪侵襲人體，氣、血、痰、瘀壅滯于肺，阻滯肺絡。RMPP病程長，其病仍遷延難愈，由邪氣深伏傷正，正氣無力驅盡病邪，致使邪戀正虛，正邪膠著，難分難解，久之正氣耗傷；人體氣血津液的輸布運行，全賴于氣，氣者陽之漸也，鄭欽安《醫理傳真》：陽行一寸，陰即行一寸，陽停一刻，陰即停一刻，李可老中醫：凡陽氣不到之處便為病。韓雪教授認為，素體陽虛患兒，病程后期，多表現為咳嗽頻頻、痰聲轆轆等臟腑功能低下等表現，為陽氣已傷，氣化無權，在辨證用藥基礎上，佐以附子能激發人體之陽氣；臟腑之功能必建立在物質的基礎之上，蓋人體之津液相對固定，津液輸布異常，則為濕、痰、飲，不能為機體所用，有形之邪阻滯氣機，臟腑氣化失常，進而影響津液的生成布散，汗之耗氣傷津，故人體處于相對陰津不足狀態，小兒為稚陰稚陽之體，陰陽俱不足，本虛之體，復因熱邪煎熬真陰，癥見舌紅少苔，煩躁盜汗，故予地黃滋陰補腎填精，陽得陰助則泉源不竭。

3 典型病例

患兒，女，3歲5個月，2019年6月10日初診。以“反復發熱、咳嗽10天”為代主訴入院，發熱，熱峰39.8 ℃，咳嗽，痰多，至當地人民醫院肺部CT示：大葉性肺炎，肺炎支原體RNA檢測陽性；予“頭孢哌酮、阿奇霉素(希舒美)、甲強龍、美羅培南”等治療13 d，患兒仍有發熱，復查肺部CT：大葉性肺炎伴局部實變，診斷為RMPP，遂由外院轉入我科。現癥見：神志清，精神差，發熱，熱峰37.8 ℃，午后體溫偏高，咳嗽、痰多，納差，大便可，日一次，舌質淡紅，苔白厚，脈滑。辨證：正虛邪戀，痰瘀互結；治法：扶正助陽，逐瘀化痰；方劑：麻杏石甘、小陷胸湯、千金葦莖湯、薏苡附子敗醬散加減。藥物：麻黃、甘草、桔梗、黃連、法半夏、附片各6 g，杏仁、蘆根、炒桃仁、薏苡仁、浙貝母、敗醬草、瓜蔞、地黃各10 g，石膏30 g。7付顆粒，日一付，分兩次沖服。

2019年6月16日復診。患兒體溫正常，偶咳，喉間有痰，納一般，大便可，舌淡紅，苔白，脈滑。辨證：肺脾氣虛，痰濕內蘊；治法：健脾燥濕，化痰止咳；方劑：六君子湯合三子養親湯加減。藥物：黨參、茯苓、陳皮、炒白術、紫蘇子、炒萊菔子、炙款冬花各10 g，法半夏、炙甘草、炒白芥子各6 g。10付顆粒，日一付，分兩次沖服。后繼續予上方加減治療，3個月后隨訪，復查肺部實變完全吸收。

按：依據臨床表現RMPP屬中醫“肺炎喘嗽”“肺癰”范疇，病之初期，正氣尚存，正邪交爭劇烈，多見高熱、咳嗽，氣急鼻煽，一派實熱之象，方以麻杏石甘散無形之熱，千金葦莖和小陷胸湯消結聚之痰瘀，以瓜蔞下通有形之邪，給邪氣以出路，上下表里皆通，熱邪得散，實邪得去。小兒為稚陰稚陽之體，陰陽俱不足，本虛之體無力驅邪，復因邪正交爭，亦克伐人體正氣，久則傷陽，正邪交爭，難分難解，故見反復低熱不退，附子可激發人體之陽氣，以助扶正。小劑量附子不僅能溫陽，亦能激發人體陽氣。近代名醫何紹奇，附子一物，可上可下，可攻可補，可寒可熱，可行可止，可內可外，隨其配伍之異而變化無窮，用之得當療效卓著。腎者水臟，久病耗傷腎陰，陰精不足則陽化無源，故佐以地黃以滋腎陰，元陰元陽得以充養，則五臟機能復歸于常。韓雪教授臨床附子與半夏同用，多獲奇效；李平教授運用該藥對治療惡性腫瘤30年，每每收獲良效，未見明顯不良反應，認為附子、半夏配伍相反應該平反[15]，故臨證不可拘泥于十八反，當活辨之。

結語：RMPP為當今兒科比較棘手的一類疾病，現代醫學予大環內酯類藥物治療，鑒于支原體介導的免疫損傷參與了支原體肺炎的發病過程，對重癥、難治性肺炎支原體肺炎多聯合糖皮質激素治療[16]，但仍有部分患兒病情進行性加重。中醫從小兒體質立論，認為正氣不足是該病發生的一個重要因素，并根據不同階段患兒的臨床表現，采用扶正驅邪、攻補兼施，進行針對性、個體化治療，并多能取得較好療效，為該病的治療提供了一種新的思路。