感覺運動訓練對孤獨癥譜系障礙患兒運動技能的影響

呂楠， 楊陽， 尚清， 萬凱， 馬彩云

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorders,ASD)是一種神經發育障礙性疾病，主要特征是社會交往障礙、興趣范圍狹窄和重復刻板行為[1]。ASD發病率不斷攀升，男女比例約為4∶1，占我國精神殘疾類別疾病的首位[2]。ASD病因不明，可能與遺傳生物學因素和環境因素有關[3]。目前該病尚無特異性治療方法，多針對核心癥狀進行特殊教育及行為矯正干預訓練為主。

大多數ASD兒童常存在社會交往涉及感覺方面的問題，表現為眼球追視能力障礙、聽覺反應延緩、觸覺前庭覺發育失調、本體覺發育滯后、平衡功能障礙等[4-5]；ASD兒童的運動技能障礙常表現為早期運動落后、運動協調障礙及視動整合障礙等[6-7]，以上感覺運動障礙均在不同程度上影響他們的生活、學習及社會交往[8-9]。目前國內大多數研究是針對ASD兒童社會交往等核心功能障礙的訓練，在運動技能層面的研究較少，故本研究在核心功能障礙訓練基礎上融合感覺運動訓練，探討其對ASD兒童感覺系統發育、運動技能等方面的作用，以指導臨床治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2019年10月在本院康復中心住院的ASD患兒60例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組各30例。觀察組中男26例，女4例；年齡3.1～5.6歲，平均(3.9±0.8)歲;兒童孤獨癥評定量表(childhood autism rating scale，CARS)評分為(41.51±4.27)分，孤獨癥行為評定量表(autism behavior checklist，ABC)評分為(75.24±3.35)分。對照組中男27例，女3例；年齡3.0～5.5歲，平均(3.8±1.0)歲；CARS評分為(40.66±4.84)分，ABC評分為(74.92±3.26)分。兩組患兒性別、年齡、病情程度比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 依據美國《精神疾病診斷與統計手冊》(DSM-Ⅴ)中ASD的診斷標準[10]。

1.3 納入標準 (1)符合ASD的診斷標準；(2)年齡3～6歲；(3)入組前未曾康復治療；(4)監護人及患兒對治療方法及分組知情同意，配合治療同時治療期滿3個月；(5)本研究通過我院醫學倫理審批。

1.4 排除標準 (1)精神發育遲緩、語言障礙者；(2)遺傳性代謝病；(3)重度聽視功能障礙及精神神經器質性疾病；(4)骨折、外傷急性期。

1.5 方法

1.5.1 對照組 應用行為分析方法、語言理解認知訓練、作業手功能指導、引導式教育訓練。每節課時20 min，每日2次，每周訓練6 d，30 d為1個療程，每個療程結束后休息20 d，共治療3個療程。

1.5.2 觀察組 在對照組治療基礎上增加感覺運動訓練：(1)動作協調、穩定性訓練：如雙腳走直線、青蛙跳、爬行訓練及適當的負重步行訓練；(2)聲帶功能和氣息、音量訓練：做大量蹦跳運動、邊跳邊說等；(3)注意力訓練：單腳站立、單/雙腳蹦跳、拍球、自/互拋接球、跳繩、獨走平衡木等；(4)身體平衡和空間感知覺能力訓練：翻跟頭、攀巖、獨走平衡木、原地交叉擺臂踏步走、上下樓梯、跑步等;(5)口部活動訓練：口部運動如噘嘴、鼓腮、咂嘴、吹泡泡等，舌部運動如伸收舌、舔嘴唇、彈響舌等，下頜運動如捏下頜、揉面頰等。每節課時20 min，每日2次，每周訓練6 d，30 d為1個療程，每個療程結束后休息20 d，共治療3個療程。

1.6 療效評估

1.6.1 感覺統合能力發展評定量表 本量表要求與患兒共同生活半年以上的同一家長填寫，評定內容共58項，包含4個方面(前庭功能失衡、觸覺防御過分、本體感覺失調、學習能力發展不足)，按照“從不、很少、有時候、常常、總是如此”，計分為1～5分，得分越高提示感覺統合能力越好[11]。

1.6.2 粗大運動功能測試 采用Peabody粗大運動發育量表(Peabody developmental measure scale-gross motor，PDMS-GM)進行粗大運動功能的評估，評估項目由姿勢、移動和實物操作3個分測試組成，各運動能區中每個項目都分為0分(如果根本就沒有完成動作的意識，也沒有跡象表明這個動作正在發展出來)、1分(如果有明確的意愿去做，但未能完成動作)、2分(如果被測試兒童能夠全部完成特定的動作)三檔。根據每次測得的原始分、相當年齡及百分位提高的分數及百分位評價早期干預的有效性[12]。

1.6.3 精細運動功能測試 采用Peabody精細運動發育量表(Peabody developmental motor scale-fine motor，PDMS-FM)進行精細運動功能的評估，包括抓握能區26項和視覺運動統合能區72項，根據患兒完成動作情況依評分標準進行0、1、2三級評分[13-14]。

1.6.4 評估方法 由兩名固定的有資質的康復治療師進行測評。兩組患兒均在治療前、治療3個月后同時采用感覺統合發展評定量表、PDMS-GM、PDMS-FM進行功能評估。

2 結果

2.1 感覺統合能力發展評定量表結果 治療前兩組患兒感覺統合能力發展評定量表中4個方面評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患兒感覺統合能力發展評定量表中4個方面評分均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒治療前后感覺統合能力發展評定量表評分比較分)

2.2 PDMS-GM量表評估結果 治療前兩組PDMS-GM量表評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組PDMS-GM量表評分高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療前后PDMS-GM量表評分比較分)

2.3 PDMS-FM量表評估結果 治療前兩組PDMS-FM量表評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組PDMS-FM量表評分高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療前后PDMS-FM量表評分比較分)

3 討論

ASD病因不明，是一種復雜的涉及社會交往、語言認知、感覺、運動能力等多方面的神經發育障礙性疾病，其中感覺缺陷和運動認知功能障礙會嚴重阻礙ASD兒童綜合能力的發展[15]。目前多針對核心癥狀予以行為矯正和特殊教育治療，對于感覺、運動技能能力方面的問題干預訓練較少[6,16]。

感覺、運動技能的學習是通過不同感覺器官(如視、聽、觸、前庭等)接收感覺信息后傳輸入大腦，而這些感覺刺激信息在大腦做出選擇、聯系、統一和協調的處理加工，及時組織傳出沖動，形成整體的主觀知覺，協同有效地對大腦發出的指令做出適應性反應，誘發正常的運動模式[6,17]。

兒童早期運動發育是感覺發育的重要表現，也是促進感覺發育從低級到高級、簡單到復雜的必備條件。感覺運動能力發展的關鍵時期是學齡前期，感覺運動學習是學齡前期兒童認知學習的基礎，學齡前兒童多以真實的外在感覺認識身處的外界環境，再通過自身運動增加感覺、直覺以及復雜運動的經驗，最后隨著感覺、知覺與運動的交流融合認知學習文字、抽象事物等[18]。越來越多的研究表明，ASD人群除了高認知水平的差異外，可能表現出非典型的知覺和感覺運動控制問題，感知覺異常、運動技能障礙也會影響到ASD兒童的理解能力、認知發展和行為[19-21]。

部分ASD兒童在發育早期伴有明顯的運動發育落后(如肌張力低、姿勢控制差、運動技能低下、動作協調穩定能力低、運動耐力差、視覺-運動整合差等)，伴隨年齡的成長，突出的發展性運動協調障礙，影響到如功能性游戲、學習寫字、運動技巧等社會性功能發展[9,22-24]。有研究顯示感覺運動訓練有助于ASD兒童對自身肌肉、關節、韌帶的活動、發音器官(口腔、舌頭、牙、齒、面頰)及身體位置的認知來逐步積累感覺經驗，提高機體協調控制能力和核心肌群穩定性，促進語言認知和社會交往能力的發展[25-26]；強化、高速、標準的運動訓練，可促進平衡及空間知覺能力的發展，有助于發展聽視覺的有意注意，從訓練中學會聽指令，改善ASD兒童多動、注意力不集中癥狀，也能減輕自其刻板、異常行為[27-28]；有組織、精心設計的運動訓練，可逐步改變ASD兒童的感覺閾限，擴大ASD兒童的感知覺范圍，增加感知內容，提高認識、認知能力[29-30]。

本研究在核心功能障礙訓練基礎上采用感覺運動訓練的理念，針對ASD兒童存在的感覺運動發育情況進行個體化評估，找出存在問題，通過游戲設計有針對性的感知覺、運動干預治療方案，為其提供足夠的感覺刺激和自由探索環境及運動的機會。研究結果提示在核心功能障礙訓練基礎上采用感覺運動訓練可以改善ASD兒童的前庭功能、觸覺、本體覺及學習能力，提高ASD兒童的運動技能。

ASD兒童主要是存在溝通、社會交往等核心功能障礙，同時還有不同程度與其核心功能障礙相互作用的感覺、運動技能障礙。盡早對ASD兒童進行感覺、運動技能障礙的評估和干預，引導ASD兒童運用正確方式的進行社會交往，更大程度地提高ASD兒童的社交能力。