基于丹佛模式下的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)2～5歲孤獨(dú)癥譜系障礙患兒交往能力及父母育兒壓力的影響

張曉宇， 張艷蕾

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorders,ASD)為一類發(fā)生于兒童早期的較為嚴(yán)重的發(fā)育障礙疾病，具有刻板行為、社交障礙、交流障礙等特點(diǎn)。現(xiàn)臨床尚缺乏特殊藥物治療，常使用早期藥物結(jié)合感覺干預(yù)。感覺干預(yù)目前臨床上多采用沙盤游戲的方式，是以心理分析之無(wú)意識(shí)理論為基礎(chǔ)，注重患兒感應(yīng)及共情能力，缺乏遵循患兒興趣點(diǎn)，不能有效將治療目標(biāo)融入到患兒選擇的活動(dòng)中，導(dǎo)致在改善患兒核心癥狀及交往能力方面作用欠佳。基于丹佛模式下的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練是基于循證醫(yī)學(xué)論證的自然發(fā)展行為干預(yù)模式，在干預(yù)過程中將游戲作為干預(yù)框架，注重患兒交往動(dòng)機(jī)和情感互動(dòng)，故將其應(yīng)用于2～5歲ASD患兒中或可有效改善患者核心癥狀、交往能力等。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年7月至2019年7月于我院就診的2～5歲ASD患兒120例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各60例。對(duì)照組中男30例，女30例；年齡2～5歲，平均(3.71±0.61)歲；輕中度43例，重度17例。觀察組中男28例，女32例；年齡2～5歲，平均(3.80±0.65)歲；輕中度45例，重度15例。兩組患兒性別、年齡、病情程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[1]中關(guān)于ASD的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合ASD的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡2～5歲；(3)干預(yù)前未接受過正規(guī)感覺訓(xùn)練；(4)本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他影響研究結(jié)果的疾病者；(2)由外傷引起顱腦發(fā)育障礙者；(3)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或依從性差者。

1.5 方法 對(duì)照組給予沙盤游戲和維生素D3等綜合治療。沙盤游戲是利用沙、沙盤、微縮模型等與患兒進(jìn)行無(wú)意識(shí)的溝通和交流，使之得之于心，應(yīng)之于手，形之于沙。每日1次，每次30 min；同時(shí)予以維生素D3等治療。干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以基于丹佛模式下的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練。內(nèi)容：在干預(yù)過程中以患兒為中心，先評(píng)估患兒言語(yǔ)表達(dá)、言語(yǔ)理解、認(rèn)知，精細(xì)運(yùn)動(dòng)、粗大運(yùn)動(dòng)等能力。評(píng)估完成后通過評(píng)估結(jié)果設(shè)計(jì)游戲，通過游戲的方式提高患兒理解、表達(dá)、溝通社交技巧等，同時(shí)注意患兒模仿、認(rèn)知、注意力、運(yùn)動(dòng)能力等。在實(shí)施過程中將改善患兒交往能力，改善患兒核心癥狀設(shè)定為干預(yù)目標(biāo)，在游戲中以患兒為主導(dǎo)，引導(dǎo)患兒社會(huì)發(fā)展、溝通等技能的發(fā)展。對(duì)父母進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，告知治療計(jì)劃和相關(guān)措施，指導(dǎo)父母在家庭中對(duì)患兒進(jìn)行可實(shí)施的感覺訓(xùn)練。每日1次，每次2 h，干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo) (1)核心癥狀：①患兒孤獨(dú)癥行為量表(autism behavior checklist，ABC)：包括軀體運(yùn)動(dòng)、感覺、生活自理、語(yǔ)言、交往5個(gè)方面，共57個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～4分，分?jǐn)?shù)越高，提示ASD患兒癥狀越重[2]。②兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(childhood autism rating scale，CARS)：包括感知覺異常、情感、行為、社交交流等，共15個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目1～4分，分?jǐn)?shù)越高，提示ASD患兒癥狀越重[3]。③孤獨(dú)癥治療評(píng)估量表(autism treatment evaluation checklist，ATEC)：包括社交、語(yǔ)言、行為及感知覺4個(gè)方面，總分為179分，分?jǐn)?shù)越高表示患兒臨床癥狀越嚴(yán)重[4]。(2)交往能力：兒童心理教育評(píng)估第3版量表(psychoeducational profile-3，PEP-3)：包括認(rèn)知、語(yǔ)言表達(dá)、語(yǔ)言理解、小肌肉、大肌肉及模仿6個(gè)分測(cè)驗(yàn)。前3個(gè)分測(cè)驗(yàn)構(gòu)成溝通合成分?jǐn)?shù)(C)；后3個(gè)分測(cè)驗(yàn)構(gòu)成體能合成分?jǐn)?shù)(M)。測(cè)試結(jié)果借助PEP-3自帶軟件分析系統(tǒng)分析，即可得到各分測(cè)驗(yàn)的原始分、發(fā)展年齡以及合成維度(C、M)的標(biāo)準(zhǔn)分、發(fā)展年齡，分值越高，患兒情況越好[5]。(3)父母育兒壓力：采用簡(jiǎn)式育兒壓力問卷(parenting stress index-short form，PSI-SF)對(duì)兩組家長(zhǎng)育兒壓力進(jìn)行比較，包括育兒愁苦、困難兒童及親子互動(dòng)失調(diào)3個(gè)方面，共36個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目1～5分，分?jǐn)?shù)越高表示家長(zhǎng)育兒的壓力越大[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組ABC、CARS、ATEC評(píng)分比較 干預(yù)后，觀察組患兒ABC、CARS、ATEC評(píng)分低于對(duì)照組，組間均數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后ABC、CARS、ATEC評(píng)分比較分)

2.2 兩組PEP-3評(píng)分比較 干預(yù)后，觀察組患兒PEP-3評(píng)分各項(xiàng)高于對(duì)照組，組間均數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后PEP-3評(píng)分比較分)

2.3 兩組PSI-SF評(píng)分比較 干預(yù)后，觀察組PSI-SF各項(xiàng)評(píng)分低于對(duì)照組，組間均數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組PSI-SF評(píng)分比較分)

3 討論

ASD以互動(dòng)和社交溝通障礙為主要特點(diǎn)。病因十分復(fù)雜，可能與遺傳、免疫、神經(jīng)等方面有關(guān)，若不及時(shí)處理將嚴(yán)重影響患兒發(fā)育。既往臨床上多在藥物治療的基礎(chǔ)上予以沙盤游戲干預(yù)，可有效實(shí)現(xiàn)患兒心理分析與治療，改善患兒情感感受，提高患兒共情能力，但其缺乏有效改善患兒交往能力的措施，使患兒交往能力低下，不能有效完成與父母情感交流，增加父母育兒壓力。丹佛模式是一種強(qiáng)調(diào)自然情景下的教學(xué)和家庭干預(yù)的干預(yù)模式，通過將治療目標(biāo)融入游戲中增加患兒理解能力和表達(dá)能力。有研究顯示，對(duì)ASD患兒實(shí)施丹佛模式的干預(yù)可有效改善患兒發(fā)育水平和臨床癥狀[7]。鑒于此，筆者將基于丹佛模式下的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練應(yīng)用于ASD患兒中，探討其是否可有效改善患兒交往能力，降低父母育兒壓力。

丹佛模式以行為管理和感覺發(fā)展理論為干預(yù)基礎(chǔ)，以患兒為核心，有三大核心理念，即以適應(yīng)兒童的游戲方式為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)患兒與外界的言語(yǔ)及非言語(yǔ)的溝通；增加患兒恰當(dāng)行為和減少不恰當(dāng)行為。課程主要包括以游戲?yàn)榛A(chǔ)的社會(huì)交往技能訓(xùn)練和行為的管理及訓(xùn)練，通過加強(qiáng)對(duì)患兒言語(yǔ)表達(dá)、言語(yǔ)理解、認(rèn)知，精細(xì)運(yùn)動(dòng)、粗大運(yùn)動(dòng)等能力的訓(xùn)練，強(qiáng)化患兒關(guān)注正向行為、解決問題行為等，增強(qiáng)患兒社交技巧，改善患兒核心癥狀和交往能力，同時(shí)其也注重父母在患兒發(fā)育中的影響[8]。

ASD患兒常有社交障礙、語(yǔ)言障礙及重復(fù)刻板等表現(xiàn)，ABC、CARS、ATEC是評(píng)估ASD患兒臨床癥狀的嚴(yán)重程度的量表，3個(gè)量表通過對(duì)患兒社交、語(yǔ)言及行為等方面；PEP-3通過對(duì)患兒溝通和體能的評(píng)估實(shí)現(xiàn)全面評(píng)估患兒的目的。PSI-SF結(jié)果可直接反映出父母的育兒壓力程度。在本研究中經(jīng)干預(yù)后，觀察組患兒ABC、CARS、ATEC評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患兒PEP-3評(píng)分各項(xiàng)高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組PSI-SF各項(xiàng)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明基于丹佛模式下的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練應(yīng)用于2～5歲ASD患兒中，能有效改善患兒臨床癥狀，提高患兒交往能力，降低父母育兒壓力。基于丹佛模式下的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練加強(qiáng)了家屬參與度，同時(shí)將治療目標(biāo)融入游戲中，提高患兒學(xué)習(xí)和社交的興趣，且將干預(yù)措施運(yùn)用到日常生活中，使干預(yù)不受時(shí)間及空間的限制。通過以自然情景下的游戲?yàn)榛A(chǔ)，增加言語(yǔ)及非言語(yǔ)溝通，加強(qiáng)與外界的溝通和交流，減少患兒的不恰當(dāng)行為，從而加強(qiáng)了患兒社交、語(yǔ)言及感知覺。對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行內(nèi)容豐富的ASD相關(guān)知識(shí)及干預(yù)技能講解和演練，加強(qiáng)了家長(zhǎng)對(duì)疾病的了解和干預(yù)技能，從而減輕了家長(zhǎng)的育兒愁苦，同時(shí)患兒交往能力提高，加強(qiáng)親子的雙向溝通和親子互動(dòng)，進(jìn)一步減輕了家長(zhǎng)的育兒壓力[9-11]。

綜上所述，基于丹佛模式下的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練應(yīng)用于2～5歲ASD患兒中，通過改善患兒核心癥狀、交往能力，從而有效降低父母育兒壓力。