重癥監護病房多重耐藥菌感染患者疾病譜分析

劉 陽，吳明華，令 娟，蔡 玲，張映華，梁 杰，張浩軍，王俊玲

(1. 蘭州大學公共衛生學院，甘肅 蘭州 730000；2. 甘肅省人民醫院感染管理科，甘肅 蘭州 730000)

抗菌藥物不合理使用，免疫抑制劑應用，以及侵入性操作的開展，導致多重耐藥菌(multidrug-resistant organism, MDRO)造成的感染日趨嚴峻，已嚴重影響醫療質量和患者安全[1]。2019年世界衛生組織將抗菌藥物耐藥性列為全球健康十大威脅之一[2]。MDRO指對通常敏感的常用3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌,多重耐藥也包括泛耐藥(extensive drug resistance, XDR)和全耐藥(pandrug, resistance, PDR)[3]。MDRO感染導致的感染性休克、重癥監護病房(ICU)入院、器官衰竭和病死率校非MDRO感染者更高[4-8]，MDRO感染給治療、護理及醫院感染預防與控制帶來了極大的挑戰[9]，并且可能會出現更多并發癥[10]。重癥監護病房(ICU)患者通常免疫力低下，年齡較大且基礎疾病嚴重，是醫院感染的高發人群[11-13]，導致患者病死率增高，住院時間延長和住院費用增加[14]。因此，研究擬對ICU中MDRO感染患者的感染現狀及疾病譜分布情況進行分析，以期為ICU中MDRO感染防控，以及有效提高醫療質量、改進臨床療效的診治策略和救治方法提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性研究的方法，將甘肅省某三甲醫院2018年1月—2020年12月ICU所有住院患者作為候選研究人群，總計獲得5 298例ICU住院患者的資料。 根據納入、排除標準進一步篩選： 住院時間不少于48 h的患者作為研究對象，否則予以排除。最后納入研究的患者2 745例，783例感染MDRO，其中在ICU感染MDRO者589例，非ICU感染MDRO者194例。 將589例在ICU感染MDRO的患者作為病例組，將 1 962例ICU非MDRO感染患者作為對照組。

1.2 資料來源 采取調閱電子病歷、紙質病歷以及與醫院感染管理部門細菌監測軟件數據庫相結合的方式，獲得研究對象的資料，主要包括：性別、年齡、患者預后、患者的科室來源情況、MDRO感染情況及基礎疾病資料，其中基礎疾病種類診斷的分類標準參考《疾病和有關健康的國際統計分類》(ICD-10)[15]。患者是否為ICU MDRO感染，應符合醫院感染的診斷標準[16]，醫院感染指入院時不存在、也不處在潛伏期，醫院內獲得的感染，包括出院后才發病的情況[17]。同時，醫院感染管理科對感染患者進行診斷，并將診斷結果上報到細菌監測軟件，調取資料時一并獲取。

1.3 統計分析 應用SPSS 26.0對資料進行分析，計量資料采用例數與中位數結合四分位數間距M(P25，P75)表示，組間比較采用Wilcox秩和檢驗；計數資料采用率和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MDRO感染情況 分析2018年1月—2020年12月ICU 5 298例住院患者的感染情況，在ICU感染MDRO的總體構成逐漸增加，總體呈上升趨勢，見表1。

表1 2018年1月—2020年12月住院患者ICU感染MDRO情況

2.2 兩組患者基本資料比較 MDRO感染病例組與對照組患者性別、年齡分布情況比較，差異具有統計學意義；兩組患者預后情況比較，差異也具有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者基本資料比較

2.3 MDRO病例組患者科室來源 對2018—2020年入住ICU后感染MDRO的589例患者進行科室來源分析，其中直接入住ICU后感染MDRO的患者在整個MDRO病例組群體中占比最高，三年均排名首位，其次分別為心外科、普通外科等。見表3。

表3 2018—2020年在ICU感染MDRO的患者科室來源

2.4 患者疾病譜分布

2.4.1 病例組患者疾病譜分布 分析 589例ICU感染MDRO患者的疾病譜，結果顯示呼吸系統疾病居第一位。見表4。

表4 ICU感染MDRO患者疾病譜分布

2.4.2 病例組患者檢出菌株 ICU感染MDRO患者檢出菌株以鮑曼不動桿菌居第一位，其次分別為大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌等。見表5。

表5 ICU感染MDRO患者檢出菌株分布

2.4.3 對照組患者疾病譜分布 分析1 962例ICU非MDRO感染患者疾病譜，結果顯示，高血壓的順位居第一位，其次是呼吸系統疾病及心臟病。見表6。

表6 ICU非MDRO感染患者疾病譜

2.4.4 非ICU感染MDRO患者疾病譜分布 分析194例非ICU感染MDRO患者疾病譜，結果顯示，呼吸系統疾病居首位，其次為高血壓、貧血及糖尿病等。其中，電解質代謝紊亂的順位排名有所上升，骨折的順位排名正逐漸下降。見表7。

表7 非ICU感染MDRO患者疾病譜分布

續表7 (Table 7， Continued)

2.4.5 非ICU感染MDRO患者檢出菌株 非ICU感染MDRO患者檢出病原菌以大腸埃希菌構成比最高，其次為鮑曼不動桿菌及金黃色葡萄球菌等。見表8。

表8 非ICU感染MDRO患者檢出菌株分布

3 討論

綜合ICU患者的疾病類型多樣、年齡跨度大，且不同年齡段疾病譜的構成也不盡相同，給ICU醫療服務管理帶來較大難度[18]。我國ICU起步較晚，經過近四十年的發展，已成為臨床救治重癥患者的主要場所[19]。但ICU中MDRO感染率的日益增高也是不容忽視的重要問題。

研究2018—2020年ICU住院患者中MDRO感染情況，發現MDRO感染人數構成比總體呈上升趨勢。本組研究ICU住院患者MDRO感染人數構成為28.52%，與張國蕾[20]研究結果相近，略低于Ma等[21]一項多中心研究結果，中國ICU中MDRO的整體流行率為36%。必須重視感染防控措施的落實。醫護人員的防范意識及防控理念是影響醫護人員進行一系列治療及護理工作的根源性問題，應定期對醫護人員進行培訓，從根源上做好抓手，貫徹好多層次防控理念[22]。

比較MDRO病例組與對照組資料，結果發現男性所占比例高于女性，與丁夢媛等[23]報道一致。病例組患者的年齡整體高于對照組，可認為高齡患者較低齡患者相對更容易感染，與研究[24-25]結果一致。高齡患者機體代謝差、基礎疾病多、抵抗力及免疫力比低齡患者更弱，是MDRO的易感群體。在感染控制的各個環節中，易感群體的感染防控是遏制MDRO傳播非常重要的一環，加強對高齡患者的感染防控措施，是非常必要的。針對高齡患者要做到給予足夠的營養支持，提高免疫力及抵抗力，以預防MDRO感染。

比較MDRO病例組和對照組出院結局，感染患者面臨更大的死亡威脅。進一步分析MDRO病例組患者原始科室來源分布，發現直接入住ICU后感染MDRO的患者在整個MDRO感染群體中占比最高，且順位三年排名第一位，與曾康港等[26]研究結果一致。直接入住ICU的患者通常病情嚴重，使用抗菌藥物的藥物劑量大、種類多，間接導致MDRO的出現。因此，要加強抗菌藥物合理應用的管理及醫院感染防控，做好耐藥監測工作[27]。臨床醫生應做到規范使用藥物，嚴格按照相關文件及用藥指南，醫院相關藥物使用監督科室做好用藥監測，做到用藥有申請、用藥有監督、問題要反饋、反饋有解決的閉環機制。如有可能，應為ICU配備專門的感染監控人員，進行實時監督，達到快速響應、快速解決的效果。轉入ICU并在住院期間發生MDRO感染的患者，源科室以心外科、普通外科、神經外科和骨科最多。外科科室的住院患者通常因身體的緣故進行過手術或者插管，造成機體與外界環境有開放性的通道，大大增加了感染的風險，增加了ICU MDRO感染防控難度。因此，在轉入ICU之前，各個科室應做到提前預防MDRO感染，為ICU的MDRO感染防控減輕壓力和負擔，做到各個科室聯防聯控。

ICU 感染MDRO患者和非ICU感染MDRO患者疾病譜均以呼吸系統疾病居首位，其中肺部感染最常見，與研究[28-29]報道一致。兩組患者菌株檢出分布情況存在差異，其中非ICU感染MDRO患者檢出菌株以大腸埃希菌最高，而ICU感染MDRO患者以鮑曼不動桿菌最多。分析ICU非MDRO感染患者疾病譜，發現順位排名最靠前的疾病為高血壓，與ICU中MDRO感染患者的疾病譜存在差異。

隨著年齡的增加，呼吸道的清除功能下降，肺泡彈性及支氣管纖毛上皮運動減弱，易發生呼吸道感染，伴隨著ICU住院時間延長，為醫院內的交叉感染創造了條件[24]。因此，在以老年人居多的ICU中，MDRO感染的概率更高，應加強患者口腔護理和吸痰、翻身拍背等措施，預防肺部感染。對于呼吸道插管的患者，應嚴格落實呼吸機相關肺炎預防與控制措施。本研究顯示，電解質代謝紊亂及貧血等疾病的順位正在逐漸增高，提示對于基礎代謝類及血液系統的疾病患者，應加強營養支持，如增加蛋白質的足量供給等，代謝紊亂的患者應及時給予糾正，恢復代謝平衡。多器官功能障礙綜合征的順位也在逐漸前移，與患者的年齡高低有關。老年人患病多起病隱匿，不易發現，且多合并多種基礎疾病，病情復雜，加之重要器官功能退化，易因功能衰竭而入住ICU，增加患者、家屬、醫院和社會的各種負擔[30]。因此，應對患者采取抗感染治療、激素治療及免疫調理治療等綜合治療，預防和控制感染發生。

綜上所述，ICU中MDRO感染情況愈發嚴重，感染患者多為男性老年人，同時面臨更大的死亡威脅，感染防控已刻不容緩；ICU是發生MDRO感染最嚴重的區域，應加強監管；MDRO患者疾病譜復雜多樣，應做到科學、精準、規范治療，最主要應注意呼吸系統疾病的治療，同時強化感染預防措施的落實。本研究闡述了ICU中MDRO感染患者的疾病譜分布特征，對后續的深入研究，以及有效提高醫療質量，改進臨床療效的診治策略和救治方法提供了一定的理論依據。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。