精神分裂癥復發預防的研究進展

王偉月 蔣小劍 向婷婷 葛盈瓊 朱正敏

湖南中醫藥大學護理學院，湖南長沙 410208

精神分裂癥患者復發是臨床中常見問題之一，也是疾病治療與康復面臨的難題。文獻報道[1]，精神分裂癥患者5年內的復發率高達80%，完全治愈率僅20%。高復發率不僅延長患者的治療時間、影響社會功能的恢復，還會給社會和家庭造成不同程度的經濟負擔。精神分裂癥的復發挫傷患者及家屬治愈信心、影響其治療依從性，為預防精神分裂癥的復發，《嚴重精神障礙管理治療工作規范（2018年版）》[2]將嚴重精神障礙患者的復發先兆識別工作列為重要內容；研究者們也從不同角度探索減少精神分裂癥復發的關鍵措施，但目前較少對預防精神分裂癥復發護理干預措施進行綜述。因此，為了促進精神分裂癥患者的康復，幫助其更好地融入社會，本文主要對精神分裂癥患者復發預防進行綜述，以期為預防和減少精神分裂癥患者復發提供參考。

1 精神分裂癥復發的定義

不同研究者對精神分裂癥復發的理解有所不同。《精神醫學新概念》[3]中江開達提出當精神分裂癥患者的精神癥狀完全消失，自知力恢復，能適應正常生活，并恢復了工作和學習的能力，達到了臨床痊愈標準達1個月以上（稱為緩解），若又重新出現精神癥狀，即緩解后癥狀又出現，稱為精神分裂癥復發。而Velligan等[4]認為任何因精神病或自殘行為而住院、使用精神病急診科均被認為是復發的跡象。根據復發時間的長短，Ma等[5]將其分為早期復發和晚期復發，早期復發是指12個月隨訪時或之前復發，晚期復發指12個月隨訪后復發。

2 精神分裂癥復發的測量工具

精神分裂癥復發測量工具的應用使識別和預測精神分裂癥復發成為可能。精神分裂癥復發的測量工具大致經歷了三個階段，第一階段是精神分裂癥復發早期先兆癥狀的評估，這個階段集中于識別復發早期的陽性和陰性癥狀的研究，主要量表有精神分裂癥早期癥狀問卷[6]、精神分裂癥復發早期癥狀量表[7]及精神分裂癥復發（惡化）征兆問卷（家屬版）[8]。隨著研究的不斷深入，風險因素在精神分裂癥復發中的作用越來越凸顯。在第二階段，精神分裂癥復發風險自我報告工具[9]和精神分裂癥復發風險評估量表[10]被用于測評精神分裂癥患者的復發風險，根據復發風險做好積極的干預措施，預防患者的復發。在第三個階段中，隨著大數據的發展，風險預測模型的引入，疾病預測模型成為目前的主要研究熱點之一。在該階段，精神分裂癥復發風險預測模型的預測能力被挖掘，主要采用數據挖掘和多因素回顧分析精神分裂癥患者復發風險因素，將復發風險因子納入風險預測模型，辨析精神分裂癥復發的風險等級，從而給予相應的干預措施[11]。由此可見，量表和預測模型在評估和預測精神分裂癥患者復發方面具有潛力，在未來的研究中可以將二者的優勢結合起來，除主觀的復發風險因素外，納入客觀的生物標志物作為其中一個預測因子不失為一種可行的方法。

3 精神分裂癥復發的影響因素

3.1 生理因素

影響精神分裂癥復發的生理因素主要包括年齡、性別及遺傳因素。從年齡來看，發病年齡延遲的患者復發風險似乎較低。Lee等[12]研究表明，精神分裂癥患者發病年齡越小，預后越差，隨著發病年齡的延遲，復發風險顯著下降。Gündogmus等[13]也證實早期復發的精神分裂癥患者的平均年齡較低，年齡越小的患者早期復發的風險將會增加2.089倍。除此以外，有研究[14]顯示男性患者的復發率明顯高于女性，可能是因為男性在生活中壓力較大，情緒不穩定易沖動導致病情易反復發作。

3.2 社會心理環境因素

病恥感、壓力性生活事件、支持就業及家屬的情緒是影響精神分裂癥復發的社會、心理、環境因素。病恥感影響精神分裂癥患者復發，而再次住院增加精神分裂癥患者的病恥感，由此形成惡性循環。當患者將社會及他人的消極看法內化時，會出現自我污名化，社會對精神分裂癥患者的消極態度間接導致了家庭成員之間的羞愧和尷尬，經歷恥辱感會嚴重影響患者治療過程[15]。生活負性事件和家屬的高情緒表達在復發中也扮演著重要的角色。研究顯示[5]，批評性評論和情緒過度的投入與復發有顯著的相關性，高情感表達與早期復發的相關性比后期復發更顯著，這表明情感表達與復發間存在隨時間變化的動態交互作用，而在情感表達的四個領域中，批判性評論與復發顯著相關。

3.3 治療因素

精神分裂癥的治療是一個長期的過程，短期內難以見效，即使病情穩定，居家護理、堅持服藥也是促進康復的關鍵。Fikreyesus等[16]的研究顯示，復發最重要的預測因素是不堅持服用抗精神病藥物。一項調查研究[17]發現，治療持續時間為1～5年的患者復發概率是治療持續時間超過5年患者的1.71倍；不堅持藥物治療者的復發率是堅持藥物治療者的2.23倍。倫敦的一項研究中[18]也稱，中斷抗精神病藥物治療會促使復發風險增加5倍。這可能與藥物依從性受到多種因素影響有關。除了藥物治療時間的長短外，是否規律用藥也會影響精神分裂癥治療效果。

3.4 生活飲食習慣

酒精、咖啡以及小量大麻的使用對精神分裂患者產生影響。研究發現[19]喝咖啡或抽煙的患者比不喝咖啡或抽煙的復發率高3倍。Cather等[20]的研究顯示，停止治療并吸煙的精神分裂癥患者可能很快復發。

4 降低精神分裂癥復發率的相關研究

4.1 提高精神分裂癥患者服藥依從性

在精神分裂癥復發可控風險因素的管理方面，楊浩明等[14]在精神分裂癥患者服藥依從性和恢復期復發影響因素及預防的研究中發現患者服藥依從性水平較低，復發率較高，得出服藥依從性受年齡、受教育程度、醫保類型、復發次數及患者、家屬、照料者等多重因素影響的結論，并提出加強精神衛生宣傳，為患者營造良好的康復環境的建議。劉蔚婭等[21]聚焦解決模式聯合心理護理干預方法可以提高患者依從性，且成效顯著，在降低服藥顧慮的同時，改善負性情緒。由此可見，提高精神分裂癥患者的依從性對控制精神分裂癥患者的復發具有重要意義，但家屬作為陪伴患者最多的人，在患者依從性方面的作用并未凸顯，可在后續研究中鼓勵家屬參與患者服藥依從性的管理，監督患者按時按量服藥，減少漏服發生率。

4.2 心理干預緩解患者負性情緒

在急性期，臨床治療往往是能夠有效控制疾病發生發展的重要方式。在穩定期，由于患者心理因素和個人性格的影響，社會對疾病的負面看法，患者會展示出病恥感，表現出缺乏自信心、自卑、恐懼等，對疾病的康復產生不良影響。在患者認知能力改善方面，余小定[22]的研究顯示基于人文關懷護理理念的心理干預能夠有效滿足精神分裂癥康復期患者的人文關懷需求，提高精神分裂癥患者的社交能力和認知水平。代素平等[23]研究顯示家庭心理干預在改善患者病情，減少復發具有重要作用。在心理康復方面，Keliat等[24]研究發現，社區心理健康護理模式可提高精神分裂癥患者的生活技能和工作效率，提高患者的希望水平。由此可見，心理干預促進精神分裂癥患者的康復，能夠改善患者的負性情緒，減少復發。但是心理干預的方法比較零散，未形成系統心理干預模式，應構建系統化的心理干預模式，個性化心理干預模式，引入敘事護理，提高精神分裂癥復發患者的心理彈性水平，促進其自我效能和希望水平的提升。

4.3 藥物維持治療，控制精神癥狀

處于穩定期精神分裂癥患者，藥物維持治療是預防復發的關鍵。國外的一項研究[25]表明，抗精神病藥物卡吡嗪對復發有一定的預防作用，研究者對該藥的安全性、有效性和耐受性進行評估，長期堅持服用抗精神分裂癥的藥物可以顯著降低精神分裂癥穩定期的復發風險。呂瑧等[26]研究發現，阿立哌唑口腔崩解片在治療精神分裂癥復發患者時起效快，療效確切，可有效控制精神病性癥狀，不良反應小。陳曉蘭[27]研究發現，丙戊酸鈉應用在首發和復發精神分裂癥患者治療中可以有效控制精神癥狀，而且安全性和有效性較高。Patel等[28]研究證實，棕櫚酸帕利哌酮與口服的抗精神病藥物相比精神分裂癥的復發次數降低了23%，復發率降低了33%，接受棕櫚酸帕利哌酮治療的患者醫療費用顯著降低，實現經濟效益和社會效益的統一。H?jlund等[29]研究建議，在急性精神分裂癥發作的抗精神病治療后繼續維持抗精神病治療，以減少復發的風險。由此可見，藥物治療是精神分裂癥急性期治療的重要手段，也是穩定期預防復發的重要方法。但精神分裂癥治療指南在關于維持治療的時間長短及在維持階段是否應維持或可以減少急性治療劑量的問題上有所不同，多數患者往往因療效和副作用等因素難以堅持服藥。

4.4 家庭支持預防精神分裂癥的復發

家屬是陪伴患者最多的人，他們對患者的態度影響著患者病情的發生發展。和諧的家庭關系有利于精神分裂癥患者康復，家屬支持對精神分裂癥患者的治療有良好的效果。家庭支持主要是增加家庭成員與患者間的交流，認同和照顧患者，仔細觀察患者的異樣表現，醫護人員指導、培訓家屬和患者，使其具備早期識別復發風險先兆的能力，對患者的焦慮、抑郁負面情緒實施早期干預[30]。一項研究[31]通過每兩周一次的電話隨訪了解患者的情況，采取針對性、個性化的指導，該研究結果表明電話隨訪能夠將出院后患者的服藥依從性提高至80%，效果遠高于每月復診，此外，電話隨訪還能減少患者再住院率。家庭可以通過家庭支持團體、社區資源和社會系統等結構來幫助精神分裂癥患者恢復心理彈性[32]，減少再住院率。由此可見，有效的家庭支持能促進精神分裂患者的康復。介于目前干預現狀，家庭的支持是有限的，社區作為慢病康復的基地，對所在社區的精神分裂癥患者建立健康檔案，形成單元化管理，提供咨詢、預約、上門服務等，為精神分裂癥患者的家庭提供支持，促進精神分裂癥社區融合。

綜上所述，精神分裂癥復發形勢嚴峻，許多研究者也意識到復發對精神分裂癥患者生理、心理等方面造成了很多不良影響，并嘗試用不同的干預措施來減少精神分裂癥患者的復發。不同研究者對復發的概念有不同的理解，精神分裂癥復發的測量工具也未統一。盡管在減少精神分裂癥復發方面也嘗試了很多研究，但是缺乏規范化精神分裂癥復發管理模式。為了降低精神分裂癥患者的復發率，促進精神分裂癥患者更好地融入社會，應在研究中規范并統一精神分裂癥患者復發的標準及測評工具，借鑒國外經驗，結合國內實際情況，探索精神分裂癥復發的管理模式，減少再住院，降低復發率，促進患者社區融合及社會功能恢復。