阿司匹林抵抗相關(guān)的基因多態(tài)性與血小板反應(yīng)性的研究進(jìn)展

吳詩穎 嚴(yán)大鵬 鐘曉嵐 葉巖榮 彭 罡

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院藥劑科，福建廈門 361015；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科，上海 200032

新興的研究強(qiáng)調(diào)高血小板反應(yīng)性（high ontreatment platelet reactivity，HTPR）是心腦血管缺血事件二級預(yù)防的主要障礙[1]，引起HTPR最常見的原因之一是阿司匹林抵抗（aspirin resistance，AR）。阿司匹林對血小板的抑制作用在不同患者間是有限和可變的，即服用阿司匹林后不能引起患者血小板聚集率的預(yù)期改變，且再次發(fā)生血管性事件的可能性明顯增加[2]。有證據(jù)表明AR受基因多態(tài)性的調(diào)控[3]，高達(dá)30%的血小板活性變異可以由遺傳因素解釋[4]，從而導(dǎo)致血栓形成和動脈粥樣硬化的病理結(jié)果。目前最新研究[5]提出AR相關(guān)的基因交互作用對HTPR更具參考價值。本綜述將從環(huán)氧合酶（cyclooxygenase，COX）、血紅素加氧酶（heme oxygenase，HO）、血小板內(nèi)皮素受體（plateletendothelial aggregation receptor，PEAR）、血小板膜糖蛋白（glycoproteinm，GP）、二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）受體、前列腺素內(nèi)過氧 化 物 合 酶（prostaglandin-endoperoxide synthase，PTGS）及基因交互作用等方面探討AR對血小板反應(yīng)性的影響，全面捕獲基因內(nèi)編碼的遺傳信息，以更好地預(yù)測個體對阿司匹林的反應(yīng)，為降低心腦血管事件復(fù)發(fā)，制訂有效規(guī)范的防治方案提供參考。

1 COX

1.1 COX-1

阿司匹林通過抑制前列腺素產(chǎn)生的COX酶，來調(diào)節(jié)控制血小板活化和保護(hù)腸黏膜襯里的前列腺素的基礎(chǔ)水平[6]。既往的研究表明，高加索人群中rs3842787（50C＞T）突變的患者更易發(fā)生HTPR，攜帶rs3842787突變體的患者，花生四烯酸誘導(dǎo)的血栓素A2與野生型相比產(chǎn)生更明顯[7]。此外，Li等[8]僅發(fā)現(xiàn)rs1330344（-1676A＞G）對AR起重要作用，而 rs5787（323G＞A）、rs1888943（-8759C＞T）、rs5794（1441G＞A）、rs5789（709C＞A）、rs3842787在中國人群中突變較少。劉巖等[9]進(jìn)一步提出rs1330344位點(diǎn)攜帶G等位基因出現(xiàn)AR的風(fēng)險更高，應(yīng)用阿司匹林后更易發(fā)生HTPR。這與Arisawa等[10]的結(jié)論一致，rs1330344的突變在日本人群中更普遍，而rs3842787較少。因此，COX-1基因具有顯著的種族差異性，但rs1330344在亞洲人群間遺傳突變高度一致。

1.2 COX-2

COX-2基因rs20417（-765G＞C）的突變可能影響基因的表達(dá)，從而改變個體對阿司匹林的易感性，導(dǎo)致HTPR的發(fā)生。但一項(xiàng)納入3627例患者的薈萃分析[11]結(jié)果提示，rs20417的突變并不引起心腦血管疾病患者發(fā)生AR。目前Wang等[12]最新的研究結(jié)果也證實(shí)了該觀點(diǎn)，綜上所述，rs20417與HTPR無顯著性關(guān)聯(lián)。

2 HO-1

HO-1是血紅素氧化降解為膽綠素、游離鐵和一氧化碳的限速酶，是介導(dǎo)阿司匹林依賴性細(xì)胞保護(hù)和抗炎作用的靶點(diǎn)，在人體生理學(xué)和動脈粥樣硬化等病理事件都發(fā)揮著重要作用。Li等[8]在431例腦卒中患者中首次發(fā)現(xiàn)HO-1對AR有顯著影響，且rs2071746（-413A＞T）的AT型和TT型基因使HO-1蛋白表達(dá)下降，HTPR發(fā)生率增加。范利等[13]也表明T等位基因增加了發(fā)病風(fēng)險。

3 血小板受體

3.1 GPⅡb/Ⅲa受體

GPⅡb/Ⅲa受體參與急性冠狀動脈綜合征的發(fā)病機(jī)制，而大多數(shù)血小板活化刺激通過G蛋白偶聯(lián)受體起作用[14]，然而關(guān)于GPⅡb/Ⅲa受體是否預(yù)測血小板反應(yīng)性以及心腦血管預(yù)后的研究結(jié)論尚存爭議。GPⅡb/Ⅲa受體最常見的是雙等位基因PLA1/A2（rs5918），最新的薈萃分析結(jié)果顯示[15]，在19 025例冠心病患者中，PLA1/A2基因多態(tài)性既不能預(yù)測實(shí)驗(yàn)室阿司匹林的反應(yīng)，也不能預(yù)測臨床轉(zhuǎn)歸。因此，基于PLA1/A2基因檢測指導(dǎo)患者的個體化抗血小板治療可能臨床價值不大。

3.2 ADP受體

ADP受體是重要的生理性致聚劑，在血小板聚集、血栓形成和抗血小板治療中起關(guān)鍵作用，P2Y1基因突變可能引起阿司匹林治療效果減弱，使血液中血小板呈高反應(yīng)性。張文婷等[16]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，P2Y1基因的rs701265多態(tài)性與中國漢族大動脈粥樣硬化性卒中患者AR有關(guān)，而P2Y1 rs1065776（893C＞T）則未見顯著差異，主要原因是rs1065776在中國人群中突變率較低，故對阿司匹林抗血小板作用影響甚微。

3.3 膠原受體

GPⅠa/Ⅱa受體在血小板與膠原黏附過程中有重要作用，其中rs1126643（C807T）是目前主要的研究熱點(diǎn)。rs1126643多態(tài)性中T等位基因與受體的高效表達(dá)和HTPR相關(guān)，且T等位基因攜帶者血栓形成的風(fēng)險更高，進(jìn)而增加了缺血性事件的發(fā)生風(fēng)險[17]。Wang等[12]探討了蘇南地區(qū)缺血性腦卒中患者GPIa基因多態(tài)性與AR的相關(guān)性，結(jié)果證實(shí)rs1126643與中國漢族女性AR相關(guān)。

4 PEAR1

在血小板聚集過程中，PEAR1的膜表達(dá)及其酪氨酸磷酸化增加，造成大量血小板脫粒和不可逆的聚集反應(yīng)[18]。Lewis等[19]對565例個體進(jìn)行了全基因組關(guān)聯(lián)分析及藥物反應(yīng)評估，認(rèn)為PEAR1的常見遺傳變異可能是單獨(dú)服用阿司匹林或與氯吡格雷聯(lián)合服用的患者血小板反應(yīng)和心腦血管事件的決定因素。其中rs12041331被證實(shí)是PEAR1與血小板反應(yīng)性之間主要的基因位點(diǎn)，A等位基因與血小板活化及心腦血管事件發(fā)生率增加相關(guān)[20-21]。Keramati等[22]對歐美人群及非洲裔美國人群進(jìn)行全基因組關(guān)聯(lián)研究，提出rs12566888與血小板聚集表型相關(guān)，但影響程度并不顯著，該研究認(rèn)為rs12041331是與HTPR關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的變體。此外，Yi等[23]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)rs11264580的C等位基因、rs2644592的G等位基因、rs3737224的T等位基因、rs41273215的T等位基因與HTPR密切相關(guān)，因此PEAR1基因的遺傳突變可能導(dǎo)致血小板活性的變異，甚至預(yù)測缺血性事件及全因死亡的不良結(jié)果[24]，但尚未有學(xué)者對PEAR1與血小板功能之間的潛在機(jī)制進(jìn)行分析。

5 PTGS1

PTGS1基因多數(shù)突變頻率較低，難以發(fā)現(xiàn)真正的關(guān)聯(lián)。由于阿司匹林治療能有效降低復(fù)發(fā)性腦卒中和其他缺血事件的風(fēng)險，因此PTGS1基因易感性可能導(dǎo)致AR，從而影響心血管疾病的預(yù)后[25]。許海寧等[26-27]有相似結(jié)果，PTGS1基因GG型是AR的獨(dú)立危險因素，血小板受體的活性增強(qiáng)，將增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。

6 基因-基因交互作用

上述研究結(jié)果大多缺乏一致性，也難以在不同研究團(tuán)隊(duì)之間重復(fù)，因此單個基因的特異性低，無法準(zhǔn)確預(yù)測AR的發(fā)生。目前最新研究[5]表明遺傳因素對AR的貢獻(xiàn)可能涉及更為復(fù)雜的突變網(wǎng)絡(luò)，單個基因的變異帶來的影響可能太小而無法在相對較小的樣本量中被檢測到，而多個基因變體的特定組合被發(fā)現(xiàn)對AR產(chǎn)生顯著作用。因此，分析基因交互作用對血小板反應(yīng)性的潛在影響，對AR高危人群的識別及防治具有重要的參考價值。目前該方面的相關(guān)研究涵蓋COX-1、COX-2、GP Ⅱ b/Ⅲ a、P2Y1、P2Y12 等多個基因型[5，28-30]，作者既往研究了92例急性腦卒中患者的6種基因型與血小板反應(yīng)性之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)rs2071746、rs12041331和rs1330344的多基因交互作用增加了HTPR發(fā)生的風(fēng)險[5]。而Yi等[29]探討了426例輕度腦卒中患者的P2Y12、P2Y1和GPⅢa基因多態(tài)性，結(jié)果表明rs16863323和rs2317676的高風(fēng)險交互基因型與HTPR和不良臨床事件的風(fēng)險增加獨(dú)立相關(guān)。上述不同的研究所得到的基因交互組合不同，究其原因，可能是樣本量不同、血小板功能測定方法不同以及對混雜因素的調(diào)整不足等多種因素導(dǎo)致。同時，可能有更多與AR相關(guān)而正在探究中的基因位點(diǎn)未被納入，建議與多中心大樣本研究結(jié)合進(jìn)行系統(tǒng)性分析。

7 總結(jié)

阿司匹林的抗血小板療效在治療過程中表現(xiàn)出較大的個體差異性，因此針對阿司匹林的個性化治療也尤為重要。由于HTPR受AR相關(guān)的多個基因疊加效應(yīng)的影響，基因交互模型提供了更為高效節(jié)約成本的基因檢測位點(diǎn)組合，建議后續(xù)研究者擴(kuò)大樣本量、增加基因位點(diǎn)、細(xì)化影響因素、精準(zhǔn)基因檢測位點(diǎn)，從而降低患者就醫(yī)成本，一定程度上促進(jìn)藥物規(guī)范合理地應(yīng)用于臨床。