枳實導滯兒科方治療食積型小兒功能性便秘臨床經驗※

冉清智,黃珍藝,曾 凡

(1.成都體育學院,四川 成都 610041;2.川北醫學院,四川 南充 637100)

積滯是因喂養不當、內傷乳食、脾失健運而致的一種兒科常見脾胃病,易引起小兒便秘。小兒便秘又稱功能性便秘(functional constipation,FC),是易發于嬰兒期至青少年期的一種常見兒科消化性疾病,特別是3～6歲小兒[1],目前我國該病的發病率已達20%[2]。該病以大便干結、排便困難、大便重量及次數減少、盜汗、夜臥不寧、腹痛腹脹、食欲不振、不思飲食為主要特征。?小兒藥證直訣?指出小兒“臟腑柔弱,易虛易實,易寒易熱”,加之其為“稚陰稚陽”之體,發育迅速,故在臨床治療小兒疾病時應注意固護正氣,不可過用苦寒藥[3]。筆者根據臨床觀察與總結,針對積滯引起的FC常見病證提出“兒科祛積法”,并自擬枳實導滯兒科方,現總結如下。

1 病因病機

?素問·玉機真臟論?云:“五臟者皆稟氣于胃,胃者五臟之本也。”?素問·五臟別論?云:“胃者,水谷之海,六腑之大源也。五味入口,藏于胃以養五臟氣,氣口亦太陰也。”胃為倉廩之官,主受納腐熟水谷,胃氣虛弱或谷食攝入過多,則影響胃之降氣,氣滯食停,日久形成食積。小兒“臟腑嬌嫩,形氣未充”,喂養不當,則易損傷胃腑氣機,形成食積,郁久生變,化為外象,故臨床常見小兒積食伴口氣、夜臥不寧、盜汗、腹痛腹脹、不思飲食、便秘、溏泄等癥狀。

筆者根據臨床觀察,總結其病因病機有以下幾方面。①乳食內停、不知饑飽:小兒消化功能弱于成人,且小兒不知饑飽,臨床常見食入過多、夜間加餐或食后即睡,更易形成FC[4]。②稚陽之體、易感外邪:風、寒、暑、濕、燥、火均可影響小兒脾胃,造成積食;其中寒積與暑濕更易引起積食。小兒為“稚陽之體”,易外感寒邪,寒邪從肌膚腠理入脾胃,從太陽證轉化為陽明證,易引起積滯。暑濕之邪易感于夏季,小兒表衛弱,暑濕入里,可引起霍亂、吐瀉等[5]。③情志致積、陰虛熱盛:喜怒不節,起居不時,有所勞傷,皆傷其氣。氣衰則火旺,火旺則乘其脾土,而胃氣、元氣散解,不能滋養百脈、灌注臟腑、衛護周身,百病皆作。小兒過食辛辣,或飲食過多停滯于胃腸,則睡眠不佳,情志不舒,陰虛熱盛,易引起FC[6]。

2 枳實導滯散、枳實導滯兒科方組方特點

針對積滯引起的FC筆者自擬枳實導滯兒科方治療,該方由枳實導滯散化裁而成。枳實導滯散來源于?內外傷辨惑論?,由枳實、大黃、黃芩、黃連、神曲、白術、茯苓、澤瀉等組成,可消食導滯、清熱利濕,治濕熱食積、內阻胃腸所致脘腹脹痛、下痢泄瀉,或大便秘結,小便短赤(黃),苔黃膩,脈沉有力[7]。枳實導滯散方中,大黃為君藥,攻積泄熱使濕熱順大便而下;枳實、神曲為臣藥,枳實行氣化滯,神曲消食健脾;佐以黃芩、黃連清熱燥濕,茯苓、澤瀉甘淡滲濕;使以白術燥濕健脾、固護脾胃。大黃、黃芩、黃連為三黃瀉心湯組成,治療心下火結、陽明火熱之積滯不去證。枳實、大黃取承氣湯之意,推動積滯順大便而出[8]。枳實、白術為枳術丸,攻補兼施。白術、茯苓、澤瀉取四苓散之意,祛太陰寒積證。大黃、枳實取梔子大黃湯之意,主治傷寒懊,兼治心下熱痛。總之,枳實導滯散可治療寒熱之積滯,祛積而健脾固正,臨床上筆者通過分期辨治及調整寒熱藥物的劑量祛小兒積食。

枳實導滯兒科方由枳實導滯散加減而成。枳實導滯散去黃芩、黃連,改用生石膏,生石膏寒而不苦,散而不守,以防黃芩、黃連過于苦寒損傷患兒脾胃。小兒體內營衛之氣尚未完善,臟腑嬌嫩,易受外邪侵襲,故加黃芪補氣健脾、升舉陽氣,加桂枝溫補心陽、散寒通經、調和營衛,以保護正氣,臨床發現枳實導滯散配伍黃芪、桂枝后小兒不易感受六淫之邪[2,9]。消滯通積時小兒腸道津液隨大便排出,且澤瀉、茯苓利水,失津陰虛、瀉下傷陰,故配伍麥冬、天花粉以生津滋陰,白術健脾祛濕,甜菊葉調苦味以便服用。臨床使用時發現該方對大便干硬者還有軟便之效,故大黃劑量可依據患兒病情適量減少。

3 自擬枳實導滯兒科方組方思路及加減

3.1 運脾、通腑、滋陰 小兒生機旺盛、發育迅速、陽氣稚嫩,消化系統尚未完善,若喂養不當、護理不周,可被飲食所傷[10]。小兒便秘病位在大腸,但與脾、胃關系密切,治療時應祛積通里,兼顧運脾、保胃、滋陰。枳實導滯兒科方中,大黃苦瀉通里;石膏兼清郁熱;白術可健脾,增強脾的運化功能,促進食物的消化吸收,另一方面,白術雖味苦性燥,但質潤多脂,煎劑可滋胃腸津液,其燥而能潤,既可健脾,又能潤腸;茯苓利水祛濕以運脾;黃芪補氣,可促進脾氣運化;桂枝溫陽以固護脾胃之陽;神曲保胃;麥冬、天花粉滋陰以防久積化熱而傷陰。

3.2 祛邪而不傷正 枳實導滯兒科方不同于普通祛積通便方,普通祛積通便之方常含多種峻下利便之藥,損傷正氣。枳實導滯兒科方中大黃祛積通便,一則茯苓、澤瀉利小便制約大黃峻下之性;二則白術性溫,可中和大黃苦寒之性,且白術可健脾祛濕;三則神曲健脾和胃,兼可解表,調和諸藥。通觀全方,枳實導滯兒科方處處體現祛邪而不傷正的思想。

3.3 辨證分期加減 小兒功能性便秘初期治療以消食化積為主,可單用枳實導滯兒科方治療[11],以祛積消食、清熱養陰。積食化熱傷津期以枳實導滯兒科方加瓜蔞、枇杷葉、生地黃治療。脾胃共傷期以通補氣血、疏肝健脾為治療原則,加柴胡、郁金等。脾胃共傷期患兒舌質淡而舌體瘦,舌光無苔,若便秘難解,加扁豆、焦山楂、檳榔、萊菔子、陳皮、玉竹治療,若腹脹而軟則為虛脹,去焦山楂、檳榔[12]。

4 病案舉隅

患兒,男,7歲,2020年11月8日初診。家長代訴:不思飲食,腹脹痛兩周有余。刻下癥:噯氣反酸,納差,晨起可聞及口氣,患兒有睡前加餐習慣,夜睡眠不安,時磨牙,偶咳嗽,有時哭鬧叫喊,大便每周兩次或3～4日一行,形如羊糞,色黑,質硬,量少。既往體健。查體:心肺(－),面黃無華,舌質紅,苔黃膩,風關略青,上腹壓痛(＋)。實驗室檢查:尿淀粉酶增高,消化酶異常增高,胃鏡檢測淺表性非萎縮性胃炎、消化功能紊亂。西醫診斷:小兒消化不良;功能性便秘。中醫診斷:食積(脾胃積滯證)。給予枳實導滯兒科方原方治療。組成:大黃、麩炒枳實、生石膏(先煎)、神曲、黃芪、桂枝、麥冬各10 g,澤瀉4 g,茯苓、天花粉各12 g,白術8 g,甜菊葉1 g。兩劑,每日1劑,水煎,每2～3 h服70～80 m L。若服藥后大便兩次,當日不服藥,大便超過3次則停服此藥。2020年11月12日復診:患兒服藥當日大便兩次,隔日大便3次,食欲恢復,無咳嗽,夜間睡眠安穩平和,舌質微紅,淡白苔,停藥后大便每日1次。給予保和丸鞏固療效,早、中、晚各服1次。1個月后隨訪,患兒大便通暢,食欲正常,夜臥安穩,口氣消失。

按語:患兒以腹脹腹痛、不思飲食兩周為主訴,屬于中醫“食積”范疇。小兒臟腑嬌嫩,脾胃后天之本尚在形成階段,因睡前加餐,長時間脾胃夜間運化不利,食積于脾胃腸道,內生邪熱,陰虛內熱,導致腹痛脹、食欲不振。結合舌象,可知患兒體內食積化熱,治以祛積通里健脾為法。方中,大黃攻積泄熱,使積滯濕熱從大便而下;枳實行氣化滯,既助大黃攻積之力,又解氣滯之腹滿痞痛;神曲性溫,歸脾胃經,可消食健脾;茯苓、澤瀉甘淡滲濕,使濕熱從小便分消;白術味甘苦性溫,健脾燥濕,且可防大黃、枳實攻積傷正;石膏清郁熱;黃芪補氣健脾、升舉陽氣;麥冬、天花粉潤燥而助痰排出;少量桂枝調和營衛;甜菊葉改善湯劑苦味,易于小兒服用。諸藥合用,使積去食消,濕化熱清,對于濕熱食積證較重者尤為適宜。此方用于濕熱食滯之泄瀉、下痢,亦屬“通因通用”之法。

5 小結

飲食積滯為小兒常見疾病,近年來隨著人們生活條件的改善,小兒常因食用過多高蛋白、高脂肪之品,影響脾胃氣機,使其升降失職,形成食積,氣道阻滯,腸腑傳化不利,濁物不去,形成便秘外候。枳實導滯散治療濕熱食積的常用方,臨床上可用于治療便秘、瀉痢、頑固性呃逆等。筆者在該方基礎上隨癥加減,自擬枳實導滯兒科方實踐于臨床,獲效明顯。在藥物治療的基礎上,家長應幫助小兒形成良好的飲食習慣和生活習慣,如晚飯減量或以素食為主、睡前不加餐、飲食適量,空閑時多運動,以保證小兒的正常生長發育,防止小兒積食再次發生。