ESWL聯合ERCP治療膽總管困難結石的護理

劉欣 樓立蘭楊晶 樓奇峰 袁瀟

自20世紀60年代內鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）問世以來，開創了膽胰疾病新的治療領域，我國的ERCP技術起步于20世紀70年代初，歷經近半個世紀的發展與推廣，目前已經成為國內診斷和治療膽道系統及胰腺相關疾病的常規手術。體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）一般是用于堅硬、巨大結石、不宜或無法接受手術的患者，碎石后再行內鏡下取石術［1］。該院在2012年引進體外沖擊波碎石系統，開始應用于肝內膽管結石、胰管結石碎石治療，并于2016年11月開始應用于膽總管困難結石的治療，至2018年6月已累計治療140例。本文旨在探討ESWL聯合ERCP治療膽總管困難結石的護理，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年11月至2018年6月在浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院消化內科經ESWL聯合ERCP治療的膽總管困難結石患者140例，結石共計298枚。男72例，女68例；年齡32~78歲。（1）碎石原因分布：140例經ESWL聯合ERCP治療的膽總管困難結石患者中，單純巨大結石87例，單純膽道狹窄15例，巨大結石合并狹窄或十二指腸降部憩室17例，鑄型結石3例，胃腸道改道術后共18例，其中單純改道術后6例，巨大結石合并改道術后5例，膽道狹窄合并改道術后3例，鑄型結石合并改道術后2例，巨大結石合并改道及膽道狹窄1例，巨大結石合并改道及十二指腸降部憩室1例。（2）碎石情況：140例經ESWL聯合ERCP治療的膽總管困難結石患者中，碎石成功123例（87.86%），其中完全碎石72例（51.43%），部分碎石51例（36.43%），未完成碎石17例（12.15%）。碎石后122例（87.14%）行首次ERCP后完全取凈結石，未取凈1例行鼻膽管引流后一周再次行ERCP完全取凈；未完成碎石的17例病人中，有11例行3次碎石后行ERCP成功取凈結石，6例未能成功患者置入支架3個月后再次治療。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）器械采用ERBE VIO300D 高頻電發生器，Olympus TJF260V 十二指腸鏡，ERCP 相關附件如乳頭括約肌切開刀、標準及超滑親水導絲等，Dornier Delta Ⅱ碎石機。能量級選擇4級（14 kV），選擇0.4 mJ/mm2作為焦點能量［2］。ESWL術中鎮靜藥采用丙泊酚，靜脈鎮痛采用瑞芬太尼或鹽酸哌替啶，監測鎮靜深度采用雙向腦電波監測（BIS）［2］。每療程沖擊波不超過6,000次，每日一次沖擊波治療。（2）碎石后結石的最大直徑≥0.5 cm而＜1.0 cm視為部分碎石，＜0.5 cm視為完全碎石［3］。ERCP取石成功則表明膽總管結石被完全取盡。如達到部分碎石，則行ERCP取石；如未達到部分碎石，在三次ESWL后行ERCP下膽道支架置入術，術后三月再次ERCP取石或ERCP后ESWL碎石。

2 結果

140例經ESWL聯合ERCP治療的膽總管困難結石患者共298枚結石，平均經過（1.96±1.10）療程，（10,975.87±6,311.13）次沖擊波/人，平均能量（473.46±550.65）J，平均經過（136.95±70.13）min。碎石成功123例（87.86%），其中完全碎石72例（51.43%），部分碎石51例（36.43%）。碎石后122例（87.14%）完全取凈結石。觀察到并發癥共13例（9.29%），其中胰腺炎1例，嘔血1例，十二指腸降部潰瘍1例，一過性血尿1例，膽管炎4例，一過性鼻膽管淡血性膽汁5例。140例患者均有不同程度皮膚瘀斑的發生。經過對癥治療及護理后，均痊愈出院。

2.1 ESWL護理 患者行碎石術期間，需患者獨自在碎石間配合治療，部分患者因此缺乏安全感，隨之出現焦慮情緒加重等情況，最終影響碎石效果。責任護士需配合醫師做好術前宣教，同時向患者介紹ESWL的安全性、有效性及操作方法。以圖片的形式向患者展示碎石間的環境；根據結石的部位、大小、密度向患者描述沖擊頻次及沖擊時的感覺，使其安心接受治療，向患者及家屬說明震波對人體輕微損傷是存在的，但機體可以耐受，在短時間內可恢復。同時告知術中及術后可能出現的問題，使得患者更好的配合手術的進行。指導患者術前禁飲、禁食6~8 h；囑患者術前做好清除皮膚表面的污垢等皮膚清潔工作，以利于沖擊波的傳導，從而使得皮膚與水囊緊密接觸，提高療效，減少皮膚瘀斑的發生。術中做好體位管理，為有利于更好的將造影劑保留在膽管中，可采用翻身枕指導患者采用右斜位［4］，從而做好結石定位，提高碎石效果。并做好麻醉護理，在ESWL過程中多采用硬膜外麻醉或持續靜脈鎮靜、鎮痛［4-6］。本中心選擇丙泊酚鎮靜麻醉聯合舒芬太尼或瑞芬太尼鎮痛，為掌握患者腦電波情況，采用腦電雙頻指數分析（BIS）監測，術中嚴格無菌操作，同時做好隱私及保暖措施，并嚴密監測患者的生命體征、氧飽和度和BIS值等情況。碎石過程中協助醫師做好碎石監測，根據患者病情及實際情況調節沖擊波的能量及次數；傾聽沖擊波發出的聲音、觀察碎石形態的改變，發現異常及時告知醫師并積極處理。

2.2 ERCP護理 告知患者及家屬ERCP是完整顯示膽管系統的方法，能直接顯示膽管內結石陰影、膽管擴張及狹窄，并可行內鏡下取石，狹窄擴張及支架置入等治療；介紹ERCP的操作方法。使得患者及家屬明白由于膽總管困難結石直徑、數量、形態等差異性，部分患者需行多次ESWL后再行ERCP取石。向患者解釋“先碎易排”的優越性，使得患者及家屬減輕疑慮，更好的配合治療。ERCP術前指導患者練習ERCP臥位：采取側俯臥位，頭偏向右側，右手臂放置于體側。術前0.5 h協助患者使用消炎痛栓0.1 g塞肛［7-8］，術后使用生長抑素［9］，術后24 h查血淀粉酶，觀察ERCP術后是否并發胰腺炎。

2.3 并發癥的護理 主要包括：出血、胰腺炎、穿孔、皮膚瘀斑等；罕見并發癥有：腎周血腫、脾破裂等。本組術后并發出血、胰腺炎癥為ERCP術后并發癥，此類并發癥也是常規ERCP術后常見并發癥，而ESWL術后主要并發皮膚瘀斑，本組未發生腎周血腫、脾破裂等并發癥。（1）術后胰腺炎的護理：由于ERCP術中造影劑高壓注射導致胰管過度充盈，或者反復多次插管導致壺腹部水腫，會導致術后并發胰腺炎。本組中發生胰腺炎1例，患者術后出現上腹部及腰背部持續性脹痛，同時伴有血、尿淀粉酶的升高，遵醫囑予禁飲、禁食，同時予以生長抑素使用。患者癥狀得以改善，無不良反應，痊愈出院。（2）術后出血的護理：ERCP術時如切開處有大血管；電凝時間過短；機械損傷等原因會造成出血的發生。本組中發生嘔血1例，十二指腸降部潰瘍1例，一過性血尿1例，一過性鼻膽管淡血性膽汁5例。術后予以心電監護監測生命體征，觀察患者出血量，必要時備血。根據醫囑予以抑酸、止血、去甲腎上腺素鼻膽管沖洗等治療，同時做好患者及家屬的心理護理。經對癥治療，無不良反應，痊愈出院。（3）術后感染的護理：造影劑高壓或過多的注射、阻塞切口充血水腫、膽汁細菌毒素逆流入血液、器械消毒不充分均會引起膽道感染。本組中發生膽管炎4例。術后嚴密監測患者生命體征，加強體溫監測；觀察患者有無腹痛、皮膚黃染等癥狀，同時進行膽汁、血液的培養，選擇抗生素。經對癥治療，無不良反應，痊愈出院。（4）術后穿孔的護理 操作過程中如若切開范圍過大、切開方向過偏等機械損傷，會造成膽管穿孔的發生。若患者術后腹痛明顯，行急診腹部CT確診穿孔，指導患者禁食，給予胃腸減壓，嚴密觀察患者的腹部體征，必要時轉外科手術治療。本組中未有術后穿孔的發生。（5）皮膚的護理：為盡量避免或減輕皮下瘀斑的產生，筆者在予患者行ESWL時，術中使用翻身枕盡量使得患者碎石區與水囊緊密結合以減少水囊與碎石區產生空隙，但碎石過程中，患者體位難以確保不變動，本組140例患者均有不同程度的皮膚瘀斑出現，術后指導患者使用聚維酮碘擦拭患處或冷敷皮膚破潰處，著棉質衣服［9］，140例患者皮膚瘀斑均于術后3 d已自行消退。（6）心理護理：關注患者及家屬的心理動態變化，尤其對于需要多次碎石后行ERCP或ERCP未能成功取凈結石患者，多與患者及家屬交談，重視其主訴，耐心傾聽并予以解答，以圖片、案例的形式給與患者及家屬講解多次碎石成功的患者術后的恢復情況，必要時當面回訪此類患者。

隨著醫療水平的提高，體外震波碎石聯合經內鏡下胰膽管造影術治療膽總管困難結石開展日益增多，作為護理人員需要全面加強專業知識，掌握先進的治療技術，積極配合醫師的治療、預防術后并發癥的發生、加強護患溝通并向患者及家屬解釋各種治療措施，以提高臨床護理質量，減輕患者的思想負擔，促進患者健康恢復。