介入栓塞治療難治性慢性硬膜下血腫

馮石峰 張祖勇

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經外科常見的一種顱內出血性疾病，尤其以老年人多見。根據文獻報道，CSDH的發病率約為13.4/10萬，而在65歲以上的老年人群中，甚至上升到了58.3/10萬［1］。隨著社會人口老齡化的發展，其發病率有逐年上升的趨勢。由于大多數CSDH患者都存在頭痛、頭暈、嘔吐等臨床癥狀，甚至出現記憶力下降、癡呆等精神障礙，因此大多數神經外科醫師仍選擇通過手術的方式對CSDH進行治療。在以往的治療方案中，顱骨鉆孔引流術是治療CSDH最常見的手術方式，其可以通過解除占位效應，從而降低患者的顱內壓［2］，但其術后復發率高達5%~30%［3］，因此尋找一種有效且復發率更低的治療方式一直是外科醫師重點關注的問題。近年來，腦膜中動脈（middle meningeal artery，MMA）栓塞術作為一種新興的血管內治療技術，為治療CSDH提供了新的思路，越來越多的研究分析了這一創新且基本成功的技術，得到了國內外眾多神經外科醫師的關注。

1 CSDH的病理生理

CSDH的形成是一個復雜的病理生理過程。在以往的研究中，普遍認為 CSDH是由于顱腦外傷導致連接硬腦膜和蛛網膜的橋靜脈破裂出血并在硬膜下間隙聚集逐漸形成血腫引起的［4］。但是近些年的研究結果表明在血腫形成后的幾周至幾個月的時間內，血腫包膜新生的未成熟毛細血管的持續的、慢性的滲出，這可能是CSDH形成的主要原因［5］。當顱腦外傷發生后，硬膜下的微血管破裂出血并在硬膜下間隙形成血腫，隨著血腫的纖溶液化，其分解產物不斷刺激腦膜組織發生炎癥反應，促使血腫形成一個完整的包膜，在包膜中又伴隨著未成熟新生毛細血管的生成，而這些新生的毛細血管會不斷發生慢性滲血，導致血腫逐漸增大，纖溶反應繼續增強，造成惡性循環。雖然常規外科手術能有效清除血腫腔內的血液，但血腫包膜及新生毛細血管無法得到有效的清楚，這可能是CSDH患者在傳統手術后復發率高的主要因素。此外，由于CSDH在老年人群中發病率較高，而腦萎縮、長期服用抗凝藥物等因素在老年患者中較為常見，這也是CSDH術后常出現復發的重要原因［6］。

2 CSDH的傳統治療方法

2.1 藥物治療 臨床上對于無癥狀或臨床癥狀較輕、影像學檢查提示血腫最大徑＜10 mm且中線移位＜5 mm的CSDH患者，常常使用保守的方式進行治療。目前主要可應用的藥物包括抗炎藥物（地塞米松）、抗纖溶藥物（氨甲環酸）、低分子肝素和阿托伐他汀等［7］。但也有研究認為保守治療的療效及安全性仍然缺乏足夠的證據支持，不應低估使用藥物保守治療CSDH的風險。對于無癥狀的CSDH患者，保守治療可能會略微降低手術干預的必要性，但藥物的副作用對于患者來說本身也是一種風險，例如在使用糖皮質激素治療CSDH時，不可輕視該藥物可引起高血糖及消化道出血等并發癥［8］。

2.2 鉆孔引流術 鉆孔引流術是目前治療CSDH的最常用的方法，該術式可有效解除硬膜下血腫的占位效應、降低患者顱內壓、預防腦疝的發生。其并發癥主要有顱內感染、血腫引流不充分、術后復發、術后腦脊液漏、顱內積氣、術后意識障礙等［9］。但是鉆孔引流術也存在著一定的弊端。老年患者進行鉆孔引流術后，會有高達5%~30%的復發率。

2.3 神經內鏡下血腫清除術 與傳統的鉆孔引流術相比，神經內經下血腫清除術在治療血腫腔機化、分隔較為明顯的CSDH時更具優勢。在神經內鏡下血腫清除術中，可以通過神經內鏡更為有效切除血腫包膜，并且將引流管放置到更適合的位置。但是該手術也存在著一定的弊端。由于手術的時間較長，因此麻醉時間也相應延長，而這可能會導致患者顱內感染的風險增高。同時，神經內鏡的使用較為復雜，需要外科醫師長時間的練習與尋常。因此該術式能否代替傳統的鉆孔引流術，成為CSDH的主要治療方案，仍然需要更多臨床研究。

3 MMA栓塞治療CSDH的機制

根據血腫包膜內新生的未成熟毛細血管慢性滲血是CSDH形成的主要機制，MANDAI等學者于2000年首次報道了通過栓塞MMA成功治療了1例老年CSDH患者［10］。

此后，國內外諸多學者開始了對MMA栓塞的研究。FANTONI等［11］對48例CSDH患者進行了選擇性腦血管造影，發現腦膜中動脈是硬膜下血腫包膜新生血管的主要供血來源。在該團隊的另一項研究中發現CSDH患者行MMA血管造影后，復查頭顱CT發現造影劑滲出到了血腫腔內［12］。

這些研究均表明了MMA是慢性硬膜下血腫包膜供血的主要來源，因此通過栓塞MMA可以有效治療CSDH，且對于術前服用抗血小板聚集藥物、抗凝藥物的難治性復發性CSDH患者的療效尤為突出［13］。

MMA栓塞治療主要可以分為以下3種情況：（1）首次發作的CSDH的預防性治療，當CSGH患者無腦室受壓，血腫體積＜30 mL，血腫厚度＜10 mm，且中線偏移＜1 cm時，可單獨對患側MMA行栓塞以預防血腫繼續擴大從而達到治療CSDH的目的［14］。（2）輔助性治療，當CSGH患者由于血腫壓迫、顱內壓增高出現神經系統癥狀，血腫體積＞30 mL，血腫厚度＞10 mm及中線偏移＞1 cm，MMA栓塞可作為鉆孔引流術后輔助治療，以降低CSDH的術后復發率［15］。（3）傳統手術后復發的CSDH的針對性治療，多次手術后仍復發的CSDH患者，可以針對性的對MMA進行栓塞，以預防再次復發［14］。

4 MMA栓塞治療CSDH的療效

國內外多項研究顯示，無論是作為難治性CSDH的單獨治療方案，還是作為傳統顱骨鉆孔引流術后的輔助治療，MMA栓塞術均有顯著的療效，該術式可以有效促進顱內血腫的吸收、降低CSDH復發率［15-26］。GOMEZ等學者回顧性分析了23例患者在接受MMA栓塞術后，中線位移＞5 mm的患者其血腫消退時間平均為51天，而血腫≤5 mm的患者，其血腫平均在46 d內完全消退［17］。Shotar的回顧性研究納入了263例CSDH患者，將他們分為接受MMA栓塞組（89例患者）和只接受鉆孔引流術組（174例患者），其結果顯示栓塞組89例患者中僅有4例（4.7%）因CSDH復發而需手術治療，明顯少于對照組174例中的24 例（13.7%）［24］。

雖然MMA具有其優勢，但仍有學者認為由于MMA解剖結構復雜，且與眼動脈、面神經血管均有聯系［24］，若術中操作不當，該手術存在血管破裂、血栓形成等相關并發癥。然而，ONYINZO回顧性納入132例CSDH患者，其中73例獲得了有效隨訪（3.4±2.2個月），這些患者在MMA栓塞術后均未發現血管破裂、血栓形成等相關并發癥［25］。WAQAS將15項研究、193例患者納入綜述，其中95例（49.2%）為首次行MMA栓塞術，88例（45.6%）為術后復發的CSDH，10例（5.2%）為術后預防性介入治療，在文中指出CSDH在MMA栓塞術后的復發率為3.6%，并且沒有MMA栓塞術并發癥的相關報道，因此可以認為，該術式作為CSDH的治療方式，或預防其復發都是安全有效的［26］。

5 MMA栓塞的適應癥

KIM等［27］在對26例難治性CSDH患者進行MMA栓塞術時提出，選擇MMA栓塞術作為難治性CSDH的治療方案應取決于以下情況：（1）患者無明顯臨床癥狀且血腫穩定，無明顯增大跡象，無需急診手術清除血腫；（2）在接受傳統外科手術后短時間內復發的，尤其是在術后1個月內復發的CSDH患者；（3）CT或MRI顯示有明顯腦萎縮的老年患者；（4）血管造影顯示血腫同側MMA增粗，表示MMA是硬膜下血腫包膜的主要血供；（5）術前長期服用抗血小板藥物和（或）抗凝藥物治療，或存在其他原因導致有凝血功能障礙的患者；（6）合并其他疾病導致不能耐受手術的患者；（7）血腫腔內形成多個分隔導致血腫無法徹底引流的患者。另外，對于首次發病的患者，預防性行MMA栓塞，可減少CSDH的復發。

6 與傳統外科手術比較

雖然大多數CSDH患者在行鉆孔引流術后可痊愈，但對于年齡較大的患者而言，易出現血腫復發或術后并發癥。有研究指出，凝血功能障礙、抗血小板治療、抗凝治療、高齡、硬膜下積氣、既往腦梗塞等因素是難治性CSDH的獨立危險因素［27］。當患者存在上述風險時，采用MMA栓塞術可以有效降低CSDH復發率。

值得注意的是，在選擇MMA栓塞來治療CSDH時，預先評估患者是否有臨床癥狀是至關重要的［28］。由于MMA栓塞術后血腫吸收需要一定的時間，MMA栓塞術單獨作為CSDH的治療手段，僅適用于那些無癥狀的、沒有急診手術指征的患者。若患者存在明顯的臨床癥狀，應首先通過鉆孔引流術或神經內鏡手術清除顱內血腫以達到解除占位效應的目的，而后以MMA栓塞術作為傳統外科手術的輔助手段，最終達到降低CSDH復發率的目的［29］。

也有研究指出，盡管MMA栓塞術在CSDH治療中的應用越來越多，但該方法的安全性和有效性仍存在不確定性，手術清除仍然是治療CSDH的主要治療手段［30-31］。

綜上所述，目前針對MMA栓塞術的研究多數屬于單中心、回顧性研究，由于缺乏數據和樣本量小，得出明確的結論仍然受到限制，MMA栓塞治療CSDH需要更多的多中心、隨機、前瞻性的試驗，從而得到更多實際有效的數據。

7 展望

隨著我國邁入老齡化社會，CSDH將成為一項重要的醫療負擔。而MMA栓塞術作為新興的治療CSDH的方法，有著復發率更低、手術創傷小等優勢。同時MMA栓塞術對于接受傳統手術后復發的難治性CSDH患者而言是一種極為有效的治療方案，但是未來還需要進行更多的隨機臨床試驗。同時，對于無癥狀的CSDH患者，MMA栓塞術作為一種預防性治療方式。但是目前患者對于該術的接受度上可能較傳統外科手術相對較低，且在國內，MMA栓塞術開展相對較少，也未有大量數據報道MMA栓塞治療CSDH。隨著研究的不斷深入以及技術的不斷發展，MMA栓塞可能將開啟CSDH微創治療的新時代。