腹腔鏡直腸癌根治術后發生吻合口瘺的現狀及其相關影響因素探討

周曉華，徐 豪，徐光齊，芮鴻慶，濮陽永強，吳向榮，張 晶，荀 江

（南京市高淳人民醫院普通外科，江蘇 南京 211300）

直腸癌是一種臨床較為常見的消化系統惡性腫瘤疾病，其在發病早期多無明顯癥狀，但若未能予以及時有效的治療措施，則可隨著病情進展出現血便、排便困難、腹痛等癥狀，嚴重影響患者的生活質量。現階段，臨床治療直腸癌主要采取腹腔鏡直腸癌根治術的方式，其雖可緩解患者的臨床癥狀，控制病情進展，但部分患者術后易發生吻合口瘺等并發癥，不利于患者術后恢復，且已嚴重影響到了患者的預后效果[1-2]。因此本研究回顧性分析240例行腹腔鏡直腸癌根治術患者的臨床資料，旨在探討腹腔鏡直腸癌根治術后發生吻合口瘺的現狀及影響其發生的相關危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2020年12月南京市高淳人民醫院收治的行腹腔鏡直腸癌根治術的240例患者的臨床資料。診斷標準：參照《直腸癌規范化診療指南（試行）》[3]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；經病理學檢查確診為直腸癌，且符合腹腔鏡直腸癌根治術指征者；吻合環完整，并采用吻合器吻合者；臨床病例資料齊全者；術前未經任何放化療者等。排除標準：嚴重心、腎等功能異常者；癌細胞廣泛轉移或遠處轉移者；術后發生直腸陰道瘺者；急診手術或多次手術者等。本研究已通過南京市高淳人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 所有患者入院后，均予以腹腔鏡直腸癌根治術治療，具體手術方式如下：患者取改良截石位，全身麻醉，腹腔鏡下切除直腸全系膜，并結扎系膜下動靜脈，徹底清除病灶后采用管狀吻合器（美國柯惠醫療公司，國械注進20153020082，型號：EGIAUSHORT/EGIAUSTND）將患者直腸殘端與腸管吻合，由主刀醫師根據患者的乙狀結腸直徑來選擇合宜的吻合器規格，吻合后均行測漏試驗以確保吻合成功，最后常規留置引流管，術后3 d患者需每天擴肛，并采用營養支持、鎮痛、補液等常規對癥治療，同時鼓勵患者早期下地活動及經口進食等。所有患者均于術后觀察7 d。

1.3 觀察指標 ①統計所有腹腔鏡直腸癌根治術后患者吻合口瘺的發生情況和臨床處理方法。參照《直腸癌規范化診療指南（試行）》[3]中吻合口瘺的相關診斷標準：直腸指診可觸及吻合口瘺口；骶前引流管存在膿性、糞便樣液體或氣體；于術后，出現高熱、腹膜炎、骶前區脹痛等；臨床檢驗白細胞計數升高；影像檢查顯示腸管不連續或腸管周圍積氣、積液，滿足以上任一條件者即為吻合口瘺。②影響腹腔鏡直腸癌根治術后患者發生吻合口瘺的單因素分析。分析并比較發生吻合口瘺和未發生吻合口瘺患者的臨床基線資料，主要包括性別、年齡、體質量指數（BMI）、術前腸梗阻、手術時間、腫瘤距肛門緣距離、術中左結腸血管損傷、術中器械使用選擇不當、最大腫瘤直徑、直腸癌分期（Duke）[4]、術前血清白蛋白（Alb）、中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）、前白蛋白（PA）水平等，并以此為根據對其進行單因素分析。抽取所有患者空腹靜脈血約5 mL，一部分血樣待其凝固后，離心（3 000 r/min的轉速，時間10 min）后取血清，使用全自動生化分析儀（深圳市普康電子有限公司，型號：PF-450）檢測血清Alb、PA水平；另一部分血樣使用流式細胞儀檢測血清中性粒細胞與淋巴細胞水平，并計算NLR值。③影響腹腔鏡直腸癌根治術后患者發生吻合口瘺的多因素Logistic回歸分析。將腹腔鏡直腸癌根治術后患者發生吻合口瘺作為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，采用多因素非條件Logistic回歸分析篩選影響腹腔鏡直腸癌根治術后患者發生吻合口瘺的危險因素。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0統計軟件分析本研究數據，其中計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析篩選影響腹腔鏡直腸癌根治術后患者發生吻合口瘺的危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹腔鏡直腸癌根治術后患者發生吻合口瘺的現狀 240例直腸癌患者均行腹腔鏡根治術治療，術后發生吻合口瘺的患者占比為12.08%（29/240），其中在明確診斷后選擇乙狀結腸造口轉流、二期還納術的患者有22例，選擇保守治療治愈的患者有7例，且無死亡病例出現。

2.2 單因素分析 單因素分析結果顯示，腹腔鏡直腸癌根治術后患者中，吻合口瘺組患者年齡顯著大于非吻合口瘺組，術中左結腸血管損傷、術中器械使用選擇不當的患者占比以及術前NLR水平顯著高于非吻合口瘺組，術前血清Alb、PA水平顯著低于非吻合口瘺組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響腹腔鏡直腸癌根治術后患者發生吻合口瘺的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，將腹腔鏡直腸癌根治術后患者發生吻合口瘺作為因變量，納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡較大、術中左結腸血管損傷、術中器械使用選擇不當、術前NLR水平較高，術前血清Alb、PA水平較低均是影響腹腔鏡直腸癌根治術后患者發生吻合口瘺的危險因素，差異均有統計學意義（OR= 2.130、2.399、2.489、2.004、2.083、1.988，均P＜0.05），見表 2。

表2 影響腹腔鏡直腸癌根治術后患者發生吻合口瘺的多因素Logistic回歸分析

3 討論

直腸癌主要是由不良飲食習慣、腸道慢性炎癥等因素導致齒狀線、乙狀結腸與直腸交界處之間出現惡性病變的一種腫瘤疾病，其在臨床治療中主要是采用腹腔鏡直腸癌根治術，但其術后可因多種因素導致部分患者發生吻合口瘺，進而影響治療效果[5]。

本研究結果顯示，腹腔鏡直腸癌根治術后患者吻合口瘺的發生率較高，且經多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡較大、術中左結腸血管損傷、術中器械使用選擇不當、術前NLR水平較高，術前血清Alb、PA水平較低均是影響腹腔鏡直腸癌根治術后患者發生吻合口瘺的危險因素，與朱少問等[6]研究結果相符。分析其原因可能在于，隨著年齡的增大，患者機體多伴隨自我修復功能、細胞再生能力、組織愈合能力減低，進而可增加腹腔鏡直腸癌根治術后患者吻合口瘺的概率，因此，臨床治療高齡患者，可對其全身狀況及腫瘤浸潤深度予以充分評估，并嚴格把握手術適應證，以減少不必要的并發癥發生，同時還可使用術前新輔助化療方案進行腫瘤降期，以有利于手術完整切除率的提高，降低吻合口瘺的發生率[7]。

吻合口近端血供主要來源于中結腸動脈左支、左結腸動脈上支之間的兩支血管弓，故在腹腔鏡直腸癌根治術中損傷左結腸血管時，可降低術后吻合口近端血供，進而形成吻合口瘺，臨床可通過術中保留左側結腸動脈血管，改善吻合口近端血供，從而有效減少吻合口瘺發生[8]。

腹腔鏡直腸癌根治術患者在術中手術器械使用選擇不當，可造成相應的不良損傷，進而易誘發腹腔鏡直腸癌根治術后患者吻合口瘺的發生，因此臨床可通過提高術者的直腸裸化技術、并根據患者的直腸腫瘤情況選擇合適的切割吻合器等措施，以盡可能避免吻合口瘺發生[9]。

血清Alb水平的高低可反映機體的營養狀況，其水平越低表明患者營養不良程度越嚴重，而營養不良可使得患者處于負氮代謝狀態，導致自身組織愈合能力降低，免疫力差，進而造成吻合口組織愈合不良，并長期水腫，增加吻合口瘺發生的風險，因此，臨床可根據患者情況制定營養補充方案，改善其營養狀態，進而降低吻合口瘺的發生率；NLR作為炎癥反應的敏感指標，其可反映體內淋巴細胞、中性粒細胞的平衡狀態，當機體發生炎癥刺激時，可導致中性粒細胞大量生成，進而提升NLR水平，最終不利于吻合口組織愈合，引發吻合口瘺，因此臨床可通過檢測機體血清NLR水平變化，以及時了解患者的預后情況，予以相應的治療措施，進而減少吻合口瘺發生；血清PA主要源于肝細胞，其在炎性疾病中的表達較低，因腹腔鏡直腸癌根治術屬于一種創傷性操作，其可對患者造成應激刺激，促使炎性因子大量釋放，損傷毛細血管的內皮細胞，從而導致血清PA滲漏，降低其水平，因此臨床可通過檢測機體血清PA水平變化，以及時了解患者的炎癥反應狀態與毛細血管內皮細胞損傷程度，進而予以相應的治療措施，降低吻合口瘺的發生率[10-11]。

綜上，腹腔鏡直腸癌根治術后患者吻合口瘺的發生率較高，且年齡較大、術中左結腸血管損傷、術中器械使用選擇不當、術前NLR水平較高，術前血清Alb、PA水平較低均是影響腹腔鏡直腸癌根治術后患者發生吻合口瘺的危險因素，因此，臨床可采取相應措施防治腹腔鏡直腸癌根治術后患者發生吻合口瘺，以改善預后，提高生活質量。但因本研究所選的樣本量少，因此后期需進行擴大樣本量、多中心的深入研究。