營養風險篩查對腫瘤內科住院患者化療期間營養支持的臨床意義

許 瓊，李 怡，邢世江

（南方醫科大學附屬小欖醫院腫瘤科，廣東 中山 528415）

腫瘤作為一種威脅全球人類身體健康、生命安全的疾病，對其診斷、預防、治療及護理，已經成為臨床醫學研究領域中的重大課題之一。惡性腫瘤患者在治療過程中可能會出現一系列并發癥，其中營養不良最為常見。由于人體各個組織、器官的正常功能均需依靠足夠的營養來維持，若長期處于營養不良狀態，則會使患者各器官功能降低，機體免疫功能受損，增加感染風險；同時，營養不良也會加快患者腫瘤生長速度，引發出血、壞死、轉移等情況，對患者生命安全構成嚴重威脅[1]。因此，加強營養風險篩查并進行有效的營養支持對于腫瘤患者必不可少。2002年歐洲腸外腸內營養學會將營養風險篩查2002（NRS2002）作為營養風險篩查標準，其具有操作簡單、科學性強、容易掌握的特點，適用于成年住院患者，是根據患者目前營養狀況和/或因應激代謝等臨床情況出現營養需求或營養攝入不足，導致的因營養不良而影響臨床結局的風險評估、篩查[2]；相關研究發現，化療前進行營養風險篩查有利于降低化療期間并發癥的發生風險[3]。基于此，本研究旨在探討化療期間進行營養風險篩查、規范化的營養支持對腫瘤內科住院患者營養狀況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇南方醫科大學附屬小欖醫院2019年1月至2021年3月收治的腫瘤患者100例，開展前瞻性研究。其中男性59例，女性41例；年齡31～83歲，平均（64.28±3.75）歲；其中年齡≥?50歲患者56例，年齡＜50歲患者44例；病理類型：肺癌18例，肝癌13例，胃、食道癌13例，結腸癌14例，乳腺癌16例，卵巢、宮頸癌17例，淋巴瘤9例。納入標準：符合《腫瘤臨床診療指南》[4]中關于惡性腫瘤的診斷標準者；年齡≥?18歲者；未接受過放化療治療者等。排除標準：中途退出本研究者；存在溝通、意識障礙者；合并精神疾病者；依從性較差，配合度較差者等。本研究已經院內醫學倫理委員會審核批準，且患者及其家屬對本研究均知情并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 營養篩查 所有患者均于入院后采用NRS2002[5]評分表進行營養風險篩查，包括初篩與終篩，其中初篩有近期體質量下降、進食量、體質量指數（BMI）、病情嚴重程度或預測其他營養不良風險。若上述任意一項存在問題，即進入終篩，終篩中有營養狀況評分、病情程度評分、年齡評分，其中營養狀況評分與病情程度評分分值均為0～3分，年齡評分中若年齡＞70歲記1分，否則記0分。若3項總分相加≥?3分表示存在營養風險，＜ 3分表示無營養風險，根據NRS2002評分進行分組，其中NRS2002 評分 ≥?3 分患者 60 例，NRS2002 評分 ＜ 3 分患者40例。

1.2.2 營養支持 所有患者均接受常規化療方案，以21 d為1個化療周期，均進行4個化療周期后進行療效評估。參照《腫瘤臨床診療指南》[4]中相關標準，根據患者實際情況為其選擇營養支持方式。根據患者及其家屬意愿，其中NRS2002評分≥?3分的60例患者中有40例患者同意接受規范化營養支持，剩余20例接受常規營養支持；NRS2002評分 ＜ 3分的40例患者中各有20例分別接受規范化營養支持與常規營養支持。

1.2.2.1 規范化營養支持 進行常規飲食指導與飲食健康宣教，采用一對一、講座等方式，向患者及其家屬講解疾病相關的飲食知識（包含注意事項、營養需求等），并告知患者營養干預對促進疾病恢復的重要性；向每位患者發放健康知識宣傳手冊，提高患者對營養知識的認知水平，并根據患者的實際情況制定具有針對性、個體化的營養支持方案，包括腸內、腸外，以及腸內外聯合營養支持等；個性化腸內營養制定的膳食營養處方：①計算標準體質量：標準體質量（kg） = 身高（cm）-?105，BMI=kg/身高（m）2，女性基礎代謝率（BMR） = 655+（9.6×標準體質量）+[1.8×身高（cm）]-?（4.7×年齡），男性BMR=66+（13.7×標準體質量）+[5×身高（cm）]-?（6.8×年齡）；②根據腫瘤患者膳食營養、身高、體質量計算出每日所需的總能量，并根據24 h膳食回顧法，記錄前1 d患者飲食情況，例如：a.早餐：瘦肉粥200 g；b.午餐：白飯+雞肉+青菜約300 g；c.晚餐：白飯+魚肉+青菜約300 g；d.加餐：雞蛋+牛奶約150 g；e.1 d飲水量800 mL。計算出24 h總能量約為900 kcal（1 kcal = 4.186 kJ），飲水量為800 mL，建議每日飲水量為1 200～1 500 mL。個性化腸外營養指導時制定膳食營養處方：采用30%脂肪乳、復方氨基酸、10%葡萄糖、脂溶性維生素、水溶性維生素及微量元素等混合配置方法給予腸外營養支持，于化療前3 d開始使用，至化療結束后7 d。

1.2.2.2 常規營養支持 給予患者氨基酸、腸外或者腸內營養攝入標準量，但干預時間不超過4 d，或不滿足規范化營養支持干預量且持續干預時間不少于2 d，或僅進行普通的膳食干預。

1.3 觀察指標 ①統計營養風險的發生率。②分別于化療前、化療4周期后采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，常規抗凝處理后，以2 500 r/min的轉速離心10 min后取血漿，采用雙縮脲比色法檢測白蛋白（ALB）水平，采用免疫透射比濁法檢測前白蛋白（PA）水平，采用氰化高鐵法檢測血紅蛋白（HB）水平。③采用患者主觀整體評估（PG-SGA）[6]評分量表評估所有患者化療前及化療1、4周期的營養狀況，PG-SGA評分包含患者自評（體質量、膳食攝入情況、癥狀、活動與功能）和醫護人員評估（代謝應激狀態、疾病與年齡、體格檢查）兩部分，將上述兩部分得分相加得出總分，0～1分為營養狀態良好，暫不需營養支持；2～3分對患者需根據癥狀調查與實驗室檢查，指導患者與家屬適當進行藥物治療；4～8分的患者需要接受營養干預及針對癥狀的治療手段；＞8分的患者表示迫切需要改善癥狀的治療措施和恰當的營養支持。④統計化療期間所有患者的不良反應發生情況，包括肺部感染、腹瀉、消化道潰瘍等。

1.4 統計學方法 應用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計量資料與計數資料分別以(±s)、[例(%)]表示，兩組間比較分別采用t、χ2檢驗；多時間點計量資料比較，采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養篩查結果 100例確診腫瘤患者中，NRS2002評分≥?3分者60例，NRS2002評分 ＜ 3分者40例，營養風險發生率為60.00%（60/100）。

2.2 營養指標水平 與化療前比，化療4周期后所有患者血漿ALB、HB水平均顯著降低，但NRS2002評分≥?3分中規范化營養支持患者ALB、PA、HB水平均顯著高于常規營養支持患者，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而化療4周期后NRS2002評分 ＜ 3分中規范化營養支持患者ALB、PA、HB水平均高于常規營養支持患者，但經比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 NRS2002評分下不同營養支持患者各項營養指標水平比較(?±s?, g/L)

表1 NRS2002評分下不同營養支持患者各項營養指標水平比較(?±s?, g/L)

注：與化療前比，*P＜0.05。ALB：白蛋白；PA：前白蛋白；HB：血紅蛋白。

NRS2002評分 組別 例數 ALB PA HB化療前 化療4周期后 化療前 化療4周期后 化療前 化療4周期后≥?3 分規范化營養支持 40 28.65±5.04 25.14±2.15* 346.01±96.48 339.36±60.51 98.09±1.53 87.68±1.07*常規營養支持 20 27.55±4.04 21.06±1.24* 343.57±95.52 302.76±55.51 97.69±1.58 75.69±1.37*t值 0.848 7.839 0.093 2.268 0.944 37.206 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05＜ 3分規范化營養支持 20 38.63±5.06 32.28±2.03* 394.42±96.53 387.14±63.74 130.11±1.78 119.66±1.16*常規營養支持 20 36.86±5.21 31.11±3.14* 391.34±95.14 381.47±57.74 130.22±1.94 118.96±1.07*t值 1.090 1.399 0.102 0.295 0.187 1.984 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 PG-SGA評分 與化療前比，化療1～4周期后所有患者PG-SGA評分均呈升高趨勢，且NRS2002評分 ≥?3分中規范化營養支持組患者化療4周期后PG-SGA評分顯著低于常規營養支持患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；而與化療前比，NRS2002評分 ＜ 3分中，規范化營養支持組患者化療1、4周期后PG-SGA評分均低于常規營養支持患者，但經比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 NRS2002評分下不同營養支持患者PG-SGA評分比較(?±s?, 分 )

表2 NRS2002評分下不同營養支持患者PG-SGA評分比較(?±s?, 分 )

注：與化療前比，*P＜0.05；與化療1周期后比，#P＜0.05。PG-SGA：患者主觀整體評估。

NRS2002評分 組別 例數 化療前 化療1周期后 化療4周期后≥?3 分規范化營養支持 40 5.02±1.11 5.57±0.85* 6.02±0.47*#常規營養支持 20 5.07±1.32 6.25±1.92* 7.32±0.87*#t值 0.154 1.908 7.539 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05＜ 3分規范化營養支持 20 3.51±1.04 3.98±0.87 5.34±0.74*#常規營養支持 20 3.87±0.69 4.59±1.16* 5.98±1.25*#t值 1.290 1.881 1.970 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 不良反應 NRS2002評分≥?3分中接受規范化營養支持患者不良反應總發生率顯著低于常規營養支持患者，差異有統計學意義（P＞0.05）；而NRS2002評分 ＜ 3分中接受規范化營養支持患者不良反應總發生率低于常規營養支持患者，但經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 NRS2002評分下不同營養支持患者不良反應發生率比較[例(%)]

3 討論

對于惡性腫瘤患者來講，因其機體的應激反應、腫瘤組織處于不斷增殖的狀態，所以患者的機體營養也會不斷消耗，從而導致患者出現營養不良的現象[7]。惡性腫瘤患者并發營養不良的概率較高，這不僅會降低患者的生活質量，甚至還可能會誘發其他相關不良反應，進而導致患者的生存率下降[8]。營養不良是評估腫瘤患者病情嚴重程度、預后不良的重要指標之一，而對腫瘤患者的營養風險進行客觀的評估，同時依據患者需要適度的給予其營養支持，對耐受放、化療創造條件及延長患者的生存時間尤為重要[9]。NRS2002營養風險篩查適用于已經成年的住院患者，其主要目的是通過篩查發現患者是否存在的營養不良風險，以此來預測患者的臨床結局，并對臨床營養支持效果進行監測，具有極大的指導意義[10]。本研究中，100例患者腫瘤患者中，NRS2002評分≥?3分者有60例，營養風險發生率為60.00%，從而證實了在腫瘤患者中，多數患者可出現營養不良。

ALB是人體血漿中最主要的蛋白質，維持機體營養與滲透壓，當機體出現營養不良現象時，其水平異常降低；PA是肝臟合成的一種糖蛋白，其水平測定能夠反映肝臟合成和分泌蛋白質的功能；HB是紅細胞內運輸氧的特殊蛋白質，其是判斷機體貧血的重要指標[11]。相關研究顯示，化療藥物在殺死腫瘤細胞的同時，也會殺死正常白細胞和紅細胞，導致免疫力低下，出現貧血、嘔吐、食欲不振等現象，進而易引發營養不良[12]。PG-SGA評分則是一種能更準確、客觀評估腫瘤患者的營養狀況的評分方式，是專門為評估腫瘤患者的營養狀況所設計的評估方法[13]。規范化營養支持治療是臨床上應用廣泛的一種治療方法，給予腫瘤患者規范化營養支持，不僅能增強患者的抵抗能力，還有助于維持患者機體正常運行，改善患者胃腸功能，提高患者的免疫力，進而改善患者的營養狀況，促進患者疾病轉歸[14]。本研究結果顯示，與化療前比，化療4個周期后所有患者ALB、HB水平均顯著降低，化療1～4個周期所有患者PG-SGA評分均呈顯著升高趨勢，且NRS2002評分≥?3分的患者中規范化營養支持患者ALB、PA、HB水平均顯著高于常規營養支持患者，PG-SGA評分均顯著低于常規營養支持患者，提示化療均會影響腫瘤患者的營養狀況，對于NRS2002評分≥?3分存在營養風險的患者進行規范化營養支持治療可減少化療對腫瘤患者機體的影響，有效改善患者機體營養狀態。而化療4個周期后NRS2002評分 ＜ 3分中接受規范化營養支持患者ALB、PA、HB水平均高于不規范化營養支持患者，且與化療前比，NRS2002評分 ＜ 3分中，規范化營養支持組患者化療1、4周期后營養狀態評分均低于不規范化營養支持患者，但經比較，差異均無統計學意義，則進一步提示了相較于未存在營養風險的腫瘤患者，對于有營養風險的患者實施規范化營養支持效果更為顯著。

此外，本研究另觀察了NRS2002評分下不同營養支持患者不良反應的發生率，發現NRS2002評分≥?3分中接受規范化營養支持患者不良反應總發生率顯著低于不規范營養支持患者；而NRS2002評分 ＜ 3分中接受規范化營養支持患者不良反應總發生率低于不規范營養支持患者，但經比較，差異無統計學意義。由此可看出，相較于化療前無營養風險的患者，化療對有營養風險的患者影響更大，同時對其給予規范化營養支持，會極大地減少不良反應的發生，因此，化療期間做好營養風險篩查對改善患者預后具有重要意義。

綜上，對于腫瘤患者來講，發生營養風險的概率較高，而對腫瘤患者化療前進行NRS2002評估，可助于臨床辨別患者是否存在營養風險；同時相較于沒有營養風險的患者，對于存在營養風險的患者進行規范化營養支持，可更有效地改善患者的營養狀況，降低不良反應的發生，因此，化療期間做好營養風險篩查對改善患者預后具有重要意義。