經床旁彩超引導定位在腫瘤患者經外周靜脈穿刺中心靜脈置管中的應用效果

黎劍霞 張園園 曹 晶

江西省九江市第三人民醫院內八病區，江西九江 332000

近年來，隨著整體生存環境的惡化以及人們生活方式的變化，各種惡性腫瘤的發病率一直居高不下，且有不斷上升的趨勢[1-2]?；熓悄[瘤治療中關鍵性的治療方法，而由于腫瘤化療的治療周期長，且化療藥物對外周血管刺激性強，常規外周靜脈化療的適用性低，反復穿刺和化學性靜脈炎給患者帶來了諸多痛苦[3]。經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）是新型的靜脈化療方式，其將導管經肘前淺靜脈直接置入中心靜脈，構建了一條周期長、痛苦小的靜脈輸液通道，能減少患者的反復穿刺痛苦，也能起到較好地保護外周靜脈的作用[4-5]。PICC 已成為腫瘤患者化療首選的靜脈通道。但是PICC 置管需要將導管準確地置入上腔靜脈下1/3 處，在臨床實際應用中，盲法穿刺置管無法準確的定位穿刺位置，使得導管無法到達預期位置而出現導管異位，尤其是過度肥胖或者外周血管條件不佳的腫瘤患者，一次性穿刺成功率低，可能造成靜脈血栓、皮下血腫、血胸等并發癥[6]。因此如何提高PICC置管準確性成為臨床關注的重點。近年來，床旁超聲以準確、無創、便攜的特點在影像檢查中應用廣泛，受到臨床的歡迎。有研究[7]發現床旁超聲能顯示血管的形態結構影像，還能觀察穿刺針進入管腔的角度和位置，采用其輔助定位引導穿刺有助于提升PICC 置管準確性。本研究選取行PICC 置管治療的腫瘤患者88例為研究對象，對經床旁彩超引導定位對腫瘤患者PICC 置管準確性和并發癥的影響進行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年1月九江市第三人民醫院收治的行PICC 置管治療的88 例腫瘤患者為研究對象，根據住院號奇偶數分為對照組和試驗組，每組44 例。對照組中，男24 例，女20 例；年齡39～79歲，平均（54.7±6.9）歲；腫瘤類型：食管癌10 例，胃癌11 例，肺癌8 例，肝癌7 例，乳腺癌5 例，淋巴癌3例。試驗組中，男25 例，女19 例；年齡38～80 歲，平均（54.9±7.1）歲；腫瘤類型：食管癌9 例，胃癌10 例，肺癌9 例，肝癌8 例，乳腺癌6 例，結腸癌2 例。兩組患者的性別、年齡及腫瘤類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①經手術病理檢查確診為惡性腫瘤；②年齡18～80 歲；③神志清楚，能配合操作；④對本研究知情并自愿參與研究。排除標準：①存在穿刺部位有感染或損傷等PICC 穿刺禁忌證；②合并免疫系統疾病；③存在凝血功能障礙；④存在精神障礙疾病。本研究已經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組選取盲穿肘下置管法進行置管。體位選用平臥位，指導患者將置管側的手臂外展伸直平放于病床上。穿刺的靜脈選取肘部以下的貴要靜脈、肘正中靜脈以及頭靜脈。確定穿刺靜脈后，測量穿刺點至胸鎖關節下至第三前肋的距離，預估PICC 導管的留置長度。在對局部部位進行碘伏消毒鋪巾后，選用穿刺導入針在肉眼直視下對所選靜脈位置進行穿刺，穿刺角度在30°～45°，穿刺見靜脈回流后，松開止血帶退出穿刺針的針芯。接著選取適宜型號的PICC 導管，將其順著外套管勻力緩慢地送入靜脈，直到預定留置長度。最后退出導絲，連接好安裝器并做好導管的固定。

試驗組則在經床旁彩超引導下進行定位穿刺置管。置管的體位和穿刺靜脈的選取方法與對照組相同。選用GE 公司的Logio-book XP 型床旁便攜式超聲儀，探頭頻率在5～10 Mhz。在選好穿刺靜脈后，將探頭放置于局部部位，觀察血管的直徑、血液流向以及延伸方向，并觀察血管在解剖結構有無發生變異，選定直徑較粗、血液充盈良好且遠離動脈的靜脈血管，確定穿刺點的具體部位。測量靜脈血管的直徑和皮下深度，在體表做好靜脈血管的走形，并確認PICC 導管的留置長度。根據彩超測量結果選擇好適宜直徑的PICC 導管和穿刺角度，在彩超監護下進行穿刺進針，移動探頭尋找穿刺針的針尖，觀察到針尖進入靜脈的中心位置，回抽見血即可退出內芯。同法將PICC 導管送入靜脈中，并在彩超監測下，緩慢推入導管，直至達到預定長度。最后退出導絲，做好連接口和外部導管的固定。

兩組患者在完成后，采用X 線檢查進行確認導管尖部的置入位置是否正確。

1.3 觀察指標

比較兩組患者置管平均耗時、一次性置管成功率以及總穿刺置管成功率，并比較兩組患者機械性靜脈炎、皮下血腫、刺穿動脈以及置管相關血栓等穿刺置管并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者置管耗時及置管成功率的比較

試驗組的置管耗時短于對照組，一次性置管成功率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的總穿刺置管成功率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者置管耗時及置管成功率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者穿刺置管并發癥發生情況的比較

試驗組穿刺置管并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者穿刺置管并發癥發生情況的比較[n(%)]

3 討論

PICC 的置管周期長，避免了反復穿刺的不便和痛苦，且減少了藥物對于外周血管的化學刺激和反復穿刺造成的物理刺激，是腫瘤患者化療常用的靜脈通道[8-9]。不過PICC 置管的尖端位置必須要準確，才能起到應用的靜脈化療效果。傳統盲法穿刺過程中，只能根據經驗和手感進行選擇導管和進針的角度、感知穿刺針尖的位置，而無法了解靜脈的內徑粗細、靜脈血管的走形以及血管異形情況，因此不能準確定位穿刺的位點和判斷導管在血管中的走勢，穿刺的準確性低，尤其對于血管彈性不佳或者存在動脈硬化的患者，容易出現刺穿動脈、導管異位造成置管失敗[10-11]。而穿刺失敗反復穿刺時，導管和穿刺套管多次摩擦刺激靜脈瓣會增加血管內膜損傷，增加機械性靜脈炎、皮下血腫、血栓等相關并發癥的發生概率[12]。而超聲檢查能夠清楚地顯示血管的深度、直徑以及內部形態結構情況，方便確定穿刺進針的角度和深度，選擇適宜直徑的導管，提高穿刺的準確性，超聲檢查還能清楚地顯示靜脈血管的走向、變異情況以及與周圍動脈血管和神經組織之間的關系，能對導管置入進行實時的監測和調整，通過可視化影像引導導管尖端準確達到指定位置，避免了置管過程中誤穿導致神經及動脈血管損傷，提高置管成功率，從而避免反復穿刺置管，減少置管相關的并發癥[13]。床旁超聲的便攜型強，使用簡便，方便術者進行PICC 置管的輔助定位，提高穿刺置管的準確性[14]。本研究中，試驗組的置管平均耗時為（63.07±8.63）s，短于對照組的（86.45±10.61）s,一次性置管成功率為93.18%，高于對照組的77.27%，且實驗組穿刺置管并發癥總發生率為6.82%，低于對照組的36.36%，差異有統計學意義（P<0.05）。結果驗證了堯升中等[15-16]研究結論，顯示腫瘤患者應用經床旁彩超引導定位下進行PICC 置管，能提高定位的準確性，有助于提高一次性置管成功率，縮短置管耗時，減少反復穿刺或置管不當帶來的相關穿刺置管并發癥。

綜上所述，腫瘤患者應用經床旁彩超引導定位下進行PICC 置管，能提高定位的準確性，有助于提高一次性置管成功率，縮短置管耗時，減少反復穿刺或置管不當帶來的相關穿刺置管并發癥，臨床應用效果良好。