骶神經(jīng)調(diào)控一期術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度及其影響因素

趙 瑤 丁清清 王雙鳳 丁子鈺 李佳佳 劉會(huì)范

1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院教育處，河南鄭州 450052

骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)（sacral neuromodulation，SNM）是近年來(lái)臨床上用于治療難治性排尿功能障礙的一種有效且被廣泛接受的療法[1-2]。該術(shù)分兩期進(jìn)行，包括一期骶神經(jīng)調(diào)控電極植入術(shù)和二期骶神經(jīng)永久刺激器植入術(shù)，一期主要目的是確定療效，當(dāng)測(cè)試效果達(dá)到預(yù)期則會(huì)進(jìn)行二期手術(shù)[3]。患者在SNM 一期術(shù)后要攜帶體外刺激器出院體驗(yàn)2～3 周，需居家自行完成記錄排尿日記、自我清潔間歇導(dǎo)尿、參數(shù)調(diào)節(jié)等內(nèi)容[4]。因此，如不能保證患者出院時(shí)準(zhǔn)備充分，則可能降低其生活質(zhì)量和治療信心、增加其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、影響手術(shù)療效，不利于疾病康復(fù)[5-7]。出院準(zhǔn)備度是指醫(yī)護(hù)人員綜合患者的生理、心理和社會(huì)等方面的狀況，分析判斷患者在多大程度上具備離開(kāi)醫(yī)院、回歸社會(huì)、進(jìn)一步康復(fù)的能力，可預(yù)測(cè)患者在出院后能否有效康復(fù)[8]。中國(guó)目前尚無(wú)關(guān)于SNM 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的相關(guān)報(bào)道，本研究擬調(diào)查患者的出院準(zhǔn)備度水平并進(jìn)行初步分析，以期為SNM 術(shù)后患者的院外康復(fù)管理提供相關(guān)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取便利抽樣法，選取2019 年7 月至2021 年6 月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科接受SNM 并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2018 版《骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)再版》[9]SNM適應(yīng)證并由臨床專(zhuān)科醫(yī)師確定行SNM；②實(shí)施SNM 一期植入術(shù)后；③手術(shù)順利，無(wú)急性并發(fā)癥；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①目前患有嚴(yán)重疾病不能配合研究；②患有精神疾病或存在認(rèn)知障礙；③溝通障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，包括患者的性別、年齡、婚姻、文化程度、工作狀態(tài)、醫(yī)療保險(xiǎn)、居住地、收入情況、主要照顧者、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、自覺(jué)疾病嚴(yán)重程度、病種、病程、合并癥種類(lèi)。

1.2.1.2 出院準(zhǔn)備度量表（readiness for hospital discharge scale,RHDS）采用Lin 等[10]翻譯并修訂的中文版RHDS，具體包括個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力和預(yù)期性支持3 個(gè)維度，分別有3、5、4 個(gè)條目，共12 個(gè)條目。采用0～10 分等級(jí)記分法，總分0～120 分，得分越高提示出院準(zhǔn)備度越好。該量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.88，Cronbach’s α=0.89。

1.2.1.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（quality of discharge teaching scale，QDTS）采用王冰花等[11]翻譯修訂的中文版QDTS，具體包括3 個(gè)維度：患者出院前需要的內(nèi)容、實(shí)際獲得的內(nèi)容和指導(dǎo)技巧及效果，分別有6、6、12 個(gè)條目，共24 個(gè)條目。采用0～10 分等級(jí)記分法，量表總分0～240 分，為“實(shí)際獲得的內(nèi)容”和“指導(dǎo)技巧及效果”2 個(gè)維度得分之和，得分越高表示醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。該量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.98，Cronbach’s α=0.924。

1.2.1.4 社會(huì)支持評(píng)定量表（social support rating scale，SSRS）SSRS[12]包括客觀(guān)支持、主觀(guān)支持和對(duì)社會(huì)支持的利用度3 個(gè)維度，分別有3、4、3 個(gè)條目，共10 個(gè)條目。總分12～66 分，≤22 分為社會(huì)支持處于低水平，23～44 分為處于中等水平，45～66 分為處于高水平，得分越高表示個(gè)體獲得的社會(huì)支持越充分。該量表的Cronbach’s α=0.92。

1.2.2 資料收集方法

采取問(wèn)卷調(diào)查法，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)且合格的2 名泌尿外科護(hù)士在SNM 患者一期術(shù)后出院當(dāng)天向其發(fā)放相關(guān)問(wèn)卷進(jìn)行填寫(xiě)。問(wèn)卷使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，避免誘導(dǎo)性話(huà)語(yǔ)，由患者或其照顧者填寫(xiě)，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問(wèn)卷106 份，回收有效問(wèn)卷103 份，有效回收率為97.17%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)或方差分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。采用多重線(xiàn)性回歸分析患者出院準(zhǔn)備度的相關(guān)影響因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SNM 一期術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度

結(jié)果顯示，SNM 一期術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度總分為（89.39±6.78）分。見(jiàn)表1。

表1 SNM 一期術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度及各維度得分（分，±s）

表1 SNM 一期術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度及各維度得分（分，±s）

注 標(biāo)準(zhǔn)化得分＝維度總分/條目數(shù)。SNM：骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)

2.2 不同特征SNM 一期術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度得分的比較

單因素分析結(jié)果顯示，不同文化程度、居住地、收入情況、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、自覺(jué)疾病嚴(yán)重程度和病種的患者出院準(zhǔn)備度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同特征SNM 一期術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度得分的單因素分析（分，±s）

表2 不同特征SNM 一期術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度得分的單因素分析（分，±s）

注 SNM：骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)；OAB：膀胱過(guò)度活動(dòng)癥

2.3 SNM 一期術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量、社會(huì)支持與出院準(zhǔn)備度的相關(guān)性

出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為（139.80±3.57）分，社會(huì)支持總分為（32.87±4.68）分。Pearson 相關(guān)分析顯示，SNM一期術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量、社會(huì)支持總分呈正相關(guān)（r=0.506、0.602，P ＜0.05）。

2.4 SNM 一期術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的多因素分析

以出院準(zhǔn)備度總分為因變量，將單因素分析和相關(guān)性分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行多元線(xiàn)性逐步回歸分析。具體賦值情況見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，文化程度（X1）、收入情況（X2）、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（X3）、自覺(jué)疾病嚴(yán)重程度（X4）、出院指導(dǎo)質(zhì)量（X5）及社會(huì)支持（X6）是SNM 一期術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的主要影響因素（P ＜0.05）。得到回歸方程Y=9.921+1.017X1+1.226X2-2.101X3-2.223X4+0.505X5+0.427X6。見(jiàn)表4。

表3 自變量賦值說(shuō)明

表4 SNM 一期術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的多元線(xiàn)性逐步回歸分析

3 討論

SNM 一期術(shù)后患者出院后需居家完成記錄排尿日記等內(nèi)容，若患者出院時(shí)不具備自我護(hù)理能力和相關(guān)知識(shí)，或社會(huì)支持不足，可能會(huì)影響手術(shù)療效、增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，故評(píng)估其出院準(zhǔn)備度尤為重要。本研究結(jié)果顯示，SNM 一期術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度處于中等水平，表明此類(lèi)患者尚未做好充分的出院準(zhǔn)備，與龔瑤等[13]對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的研究結(jié)果類(lèi)似，可能與以下因素有關(guān)：①本研究中患者平均年齡偏大，可能對(duì)自身疾病和手術(shù)的相關(guān)信息攝取不足、對(duì)于自我護(hù)理的知識(shí)和技能相對(duì)缺乏。②膀胱殘余尿量＞100 ml 的患者需要進(jìn)行自我清潔間歇導(dǎo)尿來(lái)定時(shí)排空膀胱[14]，患者于院內(nèi)可隨時(shí)尋求醫(yī)護(hù)人員支持和幫助，在院外往往會(huì)擔(dān)心自己操作不當(dāng)引起相關(guān)并發(fā)癥。③SNM 是近年來(lái)治療難治性排尿功能障礙的一類(lèi)新型神經(jīng)康復(fù)療法，患者對(duì)手術(shù)相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足；且SNM 作為一種長(zhǎng)期的康復(fù)治療方案，短期內(nèi)患者可能沒(méi)有明顯的癥狀改善，易使患者喪失信心。④SNM 一期術(shù)后需要攜帶體外刺激器出院，院外儀器的維護(hù)、更換電池及參數(shù)調(diào)節(jié)需要患者或家屬自行完成，他們會(huì)認(rèn)為這些是醫(yī)護(hù)人員才能勝任的專(zhuān)業(yè)技術(shù)，擔(dān)心自己無(wú)法完成。⑤本研究中患者出院指導(dǎo)質(zhì)量處于中等水平，但患者實(shí)際獲得的內(nèi)容得分低于其需要的內(nèi)容得分，提示出院指導(dǎo)不能完全滿(mǎn)足此類(lèi)患者的出院需求，故而會(huì)影響到患者的出院準(zhǔn)備度水平。因此，在SNM 術(shù)后患者的院外康復(fù)管理中，應(yīng)注重其個(gè)體化需求，特別對(duì)于高齡患者需及時(shí)關(guān)注其需求、多次反復(fù)指導(dǎo)，保證健康宣教效果，提高其出院準(zhǔn)備度。

本研究結(jié)果顯示，文化程度、收入情況、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、自覺(jué)疾病嚴(yán)重程度、出院指導(dǎo)質(zhì)量及社會(huì)支持是SNM 一期術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的主要影響因素。患者的文化程度越高，其出院準(zhǔn)備度水平就越高，與劉佳等[15]研究結(jié)果一致。文化程度較高者的學(xué)習(xí)能力和理解能力都較強(qiáng)，可以準(zhǔn)確高效地掌握健康指導(dǎo)的內(nèi)容并加以運(yùn)用，從而更好地進(jìn)行居家康復(fù)護(hù)理，因而出院準(zhǔn)備度較高。因此，護(hù)理人員需根據(jù)患者的文化程度進(jìn)行個(gè)性化宣教，針對(duì)文化程度較低、理解能力較差的患者采用淺顯易懂的方式進(jìn)行反復(fù)多次的健康教育。家庭人均月收入越高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越輕的患者，其出院準(zhǔn)備度越高，與張寶娥[16]研究結(jié)果一致。高收入是出院準(zhǔn)備度的保護(hù)因素，為患者接受當(dāng)下及后續(xù)治療提供了經(jīng)濟(jì)保障[17]；經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的患者不僅可能無(wú)法滿(mǎn)足后續(xù)治療需求，而且會(huì)同時(shí)承擔(dān)巨大的心理壓力，自我感知的出院準(zhǔn)備度水平自然偏低。患者自覺(jué)疾病嚴(yán)重程度越重，出院準(zhǔn)備水平越低。SNM 患者大多病程較長(zhǎng)，雖經(jīng)過(guò)行為及藥物治療但效果不佳或無(wú)效，長(zhǎng)期承受生理、心理及社會(huì)等多方面的壓力，不僅容易喪失治療的信心，而且可能出現(xiàn)焦慮抑郁情緒[18-19]，因而影響患者的出院準(zhǔn)備度水平。因此，醫(yī)護(hù)人員要在患者住院期間、尤其是出院前的這一時(shí)期，給予患者足夠的信息并提供及時(shí)的心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者治療的信心、減少負(fù)性情緒，以積極的心態(tài)面對(duì)SNM 的術(shù)后康復(fù)。出院指導(dǎo)質(zhì)量越好，患者的出院準(zhǔn)備度水平就越高，與多項(xiàng)研究[20-22]結(jié)果一致。出院指導(dǎo)作為醫(yī)護(hù)人員健康宣教的一部分，對(duì)于出院患者而言尤為重要，足夠的出院指導(dǎo)內(nèi)容、豐富的出院指導(dǎo)形式能夠提高患者及家屬對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容的正確理解、接受并執(zhí)行，從而保證宣教效果和出院指導(dǎo)質(zhì)量[23]。患者得到的社會(huì)支持越多，其出院準(zhǔn)備度就越好，與許麗嫻等[24]研究結(jié)果一致。社會(huì)支持有助于降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，提高疾病康復(fù)的信心，從而幫助其逐步適應(yīng)院外生活，同時(shí)其出院準(zhǔn)備度也得以提升[25]。因此，應(yīng)呼吁家庭、團(tuán)體、組織及社會(huì)對(duì)SNM 患者的重視和關(guān)注，為其術(shù)后康復(fù)提供充分的物質(zhì)和精神保障，促使其獲得更快更佳的癥狀改善。

綜上所述，SNM 一期術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度處于中等水平，受多種因素影響。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視患者的出院準(zhǔn)備度，以患者及照顧者需求為導(dǎo)向，根據(jù)患者及其家庭特點(diǎn)實(shí)現(xiàn)個(gè)性化健康教育方式，制訂完善的院外隨訪(fǎng)計(jì)劃，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)為患者提供健全的延續(xù)性照護(hù)方案，為其居家康復(fù)護(hù)理提供有效保障。