“三H”聯合“五步”法在老年髖關節置換術中的應用效果

胡 琴 時 娟 朱小芹 孫 超

南京醫科大學附屬江寧醫院骨科，江蘇南京 211000

骨質疏松是老年人群的常見癥狀，且在年齡逐漸增加下，骨質疏松的發病率也會明顯增加。而在老年人出現骨質疏松后引發骨折，如股骨頸骨折等，對其髖關節功能及正常生活質量造成較大影響[1-2]。髖關節置換術是目前治上述疾病的有效措施，其對于改善患者髖關節功能，促進術后生活質量提高具有重要意義。術后有效康復干預措施對于患者預后及功能恢復具有重要意義[3]。“3H”式干預模式即賓館式（Hotel）-醫院式（Hospital）-家庭（Home）式服務干預，其強調對患者實施科學、舒適及溫馨的干預措施，幫助患者盡快恢復健康[4]。“五步”法即心理指導和適應性訓練指導、術后功能康復訓練、出院前健康宣教及出院后家庭隨訪5 個步驟康復指導[5]。在本研究中對南京醫科大學附屬江寧醫院（以下簡稱“我院”）收治的行髖關節置換術的老年患者實施“3H”聯合“五步”法干預，對比常規干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年11 月至2020 年11 月我院收治的行髖關節置換術的老年患者120 例，采用隨機數字表法分為兩組，各60 例。對照組男33 例，女27 例；年齡61～83 歲，平均（71.25±4.75）歲；文化程度：小學及以下26 例，中學及中專23 例，大專及本科11 例；疾病類型：股骨頸骨折30 例，股骨頭壞死21 例，股骨粗隆間骨折9 例。觀察組男35 例，女25 例；年齡60～81 歲，平均（71.09±4.81）歲；文化程度：小學及以下28 例，中學及中專22 例，大專及本科10 例；疾病類型：股骨頸骨折31 例，股骨頭壞死19 例，股骨粗隆間骨折10 例。納入標準：年齡≥60 周歲；均行髖關節置換術；具有正常交流能力；患者及家屬均知情同意。排除標準：合并嚴重消化系統疾病；合并惡性腫瘤；合并嚴重肝腎功能障礙；合并嚴重心腦血管疾病；病情危重；正接受其他干預方案；治療依從性差。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過。兩組性別、年齡、文化程度、疾病類型比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組干預方法

對照組實施常規干預，主要包括護士向患者及其家屬講述疾病及手術相關知識，并指導患者盡早進行康復功能鍛煉，出院后對患者進行電話隨訪。

1.2.2 觀察組干預方法

觀察組實施行“3H”聯合“五步”法干預，具體如下：

1.2.2.1 “3H”式干預 ①賓館式服務。護士為患者提供舒適、安全的理念，規范護士服務標準，尊重患者隱私，以溫暖、微笑面對患者，充分注重患者日常生活、飲食習慣及合理需求。②醫院式服務。護士在術前給予患者充分評估，從而掌握患者對于手術及手術狀況的認知度，明確患者心理狀況，并給予針對性心理疏導，使患者可以積極態度面對疾病。在術后對患者飲食、術后疼痛感、心理狀況、訓練狀況及關節活動情況等進行訪視，為其提供科學、優質服務及相關健康信息。③家庭式服務。在出院后，護士對患者在出院后進行隨訪，重點強調對出院后關節功能鍛煉及疼痛干預的指導。

1.2.2.2 “五步”法干預（1）第一步，患者心理康復指導。①心態分析。護士首先采用訪談的方式，與患者溝通交流，分析患者主要存在以下心態：急功近利，急于恢復機體健康，因此盲目加快術后鍛煉進度；過于謹小慎微，術后由于擔心康復訓練后影響手術效果而不敢鍛煉；拒絕配合，患者認為由于自己年齡較大，因此術后功能鍛煉的意義不大。②針對性心理疏導。護士與患者主動溝通時使用親切稱呼，并以溫和態度對話；護士向患者及其家屬詳細講述手術治療的必要性及安全性，同時讓同類手術治療恢復較好的患者進行現身說法，從而強化患者治療及接受術后康復干預的信心和依從性，緩解其不良情緒；對心態為急功近利者，護士應加強對其術后功能鍛煉的指導，循序漸進；對過于謹小慎微及拒絕配合者，護士逐一解決其疑惑，并讓其親友充分鼓勵患者，使其主動、積極鍛煉，從而逐漸調整心態。（2）第二步，適應性訓練指導。①術前體位訓練。護士囑咐患者取仰臥位或半坐臥位，保持髖部屈曲45°以內，避免側臥位，并將患肢保持中立位并外展30°。②護士囑患者進行拱橋鍛煉，保持平臥位，將雙上肢固定在床頭，以頭部作為支撐點，將患肢外展以保持中立位，健側下肢膝關節屈曲，足跟部支撐床面，先做深呼吸，再抬高腹部，使臀部和背部離開床面，從而形成拱橋，保持此姿勢5～10 s，再放下休息5 s，以此為一組，每次進行10～20 組。③護士術前指導患者學會床上正確使用大小便器具。④髖膝關節活動。護士指導患者正確進行雙側肢體遠端關節活動，進行屈膝、屈髖活動過程中，髖關節保持屈曲度45°以內。（3）第三步。①第一階段。在術后6 h～3 d，護士讓患者睡氣墊床，雙腿間放置梯形枕，保持中立位，術后6 h 進行被動換關節背屈。在術后第1 天拔除尿管實施股四頭肌、腓腸肌、臀中肌收縮鍛煉。并指導患者學會踝關節拓屈、背伸運動，指導患者正確咳嗽和深呼吸。②第二階段。在術后第4～10 天，護士指導患者繼續進行上述肌肉收縮鍛煉，并在不增加疼痛感的情況下進行屈髖、屈膝鍛煉，屈髖角度在45°以內，護士鼓勵患者在床上進行更衣、洗臉等日常生活活動。③第三階段。術后第11 天至術后1 年。護士指導患者進行離床活動鍛煉，包括坐位至站立訓練、扶拐訓練及上下樓梯鍛煉等，方式以親身指導和視頻為主，鍛煉時護士或其家屬于一旁守護好。（4）第四步。出院指導。護士在患者出院時發放出院后相關注意事項手冊，并指導患者進行體位指導，讓患者出院后繼續保持平臥位或半臥位，出院3 個月內禁止側臥位，出院3 周內屈髖度在45°以內，并逐漸增加，但需<90°。嚴禁盤腿、二郎腿及彎腰拾物。術后6 個月內盡可能避免內收內旋患肢。此外指導患者進行關節活動訓練及肌肉鍛煉，根據循序漸進的原則逐漸增加訓練強度及時間，并先用助行器，3 個月后方可徒步行走訓練。（5）第五步。建立隨訪小組，成員包括科室主任醫師、責任護士，于患者術后1、3、6 個月進行隨訪，隨訪時記錄患者術后功能恢復情況等，形式包括電話隨訪、家訪。

1.3 觀察指標

①髖關節功能恢復：采用Harris 評分量表評價髖關節功能恢復療效，共5 個維度，總分0～100 分，優：90～100 分；良：80～＜90 分；可：70～＜80 分；差：＜70 分。總優良=優+良[6]。②日常生活能力及疼痛程度：采用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）[7]評價日常生活能力，共10 個條目，總分0～100 分，評分越高則日常生活能力越好；采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[8]評價疼痛程度，總分0～10 分，評分越高疼痛越嚴重。③生活質量：采用世界衛生組織生活質量量表評價生活質量，共4 個維度，24 個條目，每個條目1～5 分，評分越高則生活質量越好。比較兩組術后6 個月髖關節功能情況。術后第1 天及出院時ADL 評分、VAS 評分、生活質量。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后6 個月髖關節功能情況比較

術后6 個月，觀察組髖關節功能優良率高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后6 個月髖關節功能恢復情況比較[例（%）]

2.2 兩組術后第1 天、出院時ADL 評分、VAS 評分比較

兩組術后第1 天ADL 評分、VAS 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組出院時ADL 評分均高于術后第1 d，VAS 評分均低于術后第1 d 且觀察組ADL 評分高于對照組，VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后第1 天、出院時ADL 評分、VAS 評分比較（分，±s）

表2 兩組術后第1 天、出院時ADL 評分、VAS 評分比較（分，±s）

注 t1、P1 代表兩組術后第1 天的比較；t2、P2 代表兩組出院時的比較。ADL：日常生活能力量表；VAS：視覺模擬評分法

2.3 兩組術后第1 天、出院時生活質量比較

兩組術后第1 天生理、心理、環境及社會關系評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組出院時生理、心理、環境及社會關系評分均高于術后第1 天，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后第1 天、出院時生活質量比較（分，±s）

表3 兩組術后第1 天、出院時生活質量比較（分，±s）

注 t1、P1 代表兩組術后第1 天的比較；t2、P2 代表兩組出院時的比較

3 討論

近年來隨著我國人口老齡化進程的加快，使得老年骨質疏松患者發病率明顯上升[9-12]。有相關調查結果顯示，我國骨質疏松性骨折患者人數高達233 萬例，且其發病人數呈逐年上升趨勢[13-15]。髖關節置換術是目前臨床治療此類疾病的重要且有效措施，但由于老年患者對于疾病及手術認知度較低，且術后其髖部肌力明顯降低、手術局部疼痛及關節活動度降低等使其活動能力明顯下降，若不給予有效干預措施則可影響預后[16-18]。本研究對老年髖關節置換術患者實施“三H”聯合“五步”法干預取得了顯著效果。

本研究中，觀察組髖關節功能優良率高于對照組，且觀察組出院時ADL 評分高于對照組，VAS 評分低于對照組（P ＜0.05）。提示對老年髖關節置換術患者實施“三H”聯合“五步”法干預可有效改善術后髖關節功能，并緩解疼痛感。分析原因主要為“3H”式干預是將患者心理康復作為機體康復的重要樞紐，以解決患者內心疑慮及心理問題作為內驅動力，促進其提升接受治療及術后康復鍛煉的依從性和積極性[19-21]，并推動患者有效掌握“五步”法，從而充分發揮其主觀能動性，患者術后各康復訓練措施能夠很好落實，促進關節功能改善，幫助機體恢復，緩解術后疼痛感[22-25]。本研究中觀察組出院時生理、心理、環境及社會關系評分均高于對照組（P ＜0.05）。分析原因主要為，通過“五步法”在圍術期給予患者分步驟、全方位干預，從解決患者不良心理情緒著手，提升其治療積極性，術前適應性訓練幫助患者盡快適應術后生活，并將術后康復鍛煉根據時間分為3 個階段，使患者逐漸恢復關節功能，并通過有效術后隨訪監督和落實出院后延續鍛煉，最終可促使生活質量明顯提升[26-29]。

綜上所述，“三H”聯合“五步”法應用于老年髖關節置換術中可促進髖關節功能恢復，提升日常生活能力和生活質量，減輕疼痛程度。