母乳喂養自我效能在產婦社會支持與產后抑郁的中介效應

陳艷莉 郭娜菲 張 蘭

同濟大學附屬第一婦嬰保健院產科，上海 201204

圍生期抑郁（perinatal depression，PND）是指從妊娠開始到產后12 個月內發生的心境疾病[1]，產后發生概率是其他階段的2 倍，且經常未被發現和未經處理[2]，國外產后抑郁（postpartum depression，PPD）患病率達到3.5%～33%，國內為13.1%～16.3%[3]，PPD 會對母嬰、家庭及配偶關系的建立，母乳喂養、兒童社交情緒及身體健康等產生負面影響[4-5]。母乳作為喂養嬰兒的最佳食品，含有嬰兒所需的幾乎全部營養成分，對嬰兒的認知發展、體格生長、神經發育、免疫防御均有重要意義[6-7]，母乳喂養自我效能（breastfeeding self-efficacy，BSE）是影響母乳喂養率及持續時間的重要因素[8]。研究顯示，社會支持可影響產婦的母乳喂養行為，提高母乳喂養率，也可降低產后抑郁的發生率[9-10]。本研究旨在探討BSE 作為中介變量對產婦社會支持與產后抑郁的作用機制，以期為降低產后抑郁的發生率，促進母乳喂養制訂切實有效的干預策略提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，于2019 年6 月至2020 年4 月選取于同濟大學附屬第一婦嬰保健院產后門診就診的2606 名產婦進行問卷調查。納入標準：①年齡≥18歲；②產后6～8 周；③受孕方式包括自然受孕及人工輔助技術；④可正常交流，能獨立完成量表填寫；⑤簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準為理解能力障礙，無法獨立完成問卷填寫。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調查表 一般資料包括產婦的年齡、產次、分娩方式、是否為計劃內懷孕以及目前家庭結構等。

1.2.2 社會支持評定量表（social support rating scale，SSRS）由肖水源[11]于1996 年修訂，共10 個條目，包括主觀支持、客觀支持、對社會支持的利用程度3 個維度，量表12～65 分，一般認為總分為30～40 分具有滿意的社會支持度，20～29 分為具有一般社會支持度，＜20 分為獲得社會支持較少。量表Cronbach’s α 系數為0.945。

1.2.3 母乳喂養自我效能量表（breastfeeding self-efficacy scale，BSES）由Dennis 等[12]于1999 年編制，經戴曉娜等[13]翻譯，共30 個條目，包含母乳喂養技能和內心活動2 個維度，總分30～150 分，得分越高BSE 越高，量表Cronbach’s α 系數為0.971。

1.2.4 愛丁堡產后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）由英國學者Cox 等[14]于1987 年編制，共10 個條目，漢化后得到廣泛使用[15]，可評估產婦的抑郁情況，量表總分為0～30 分，0～10 分為輕度抑郁，11～13 分為重度抑郁，本研究評分以≥13 分產婦判定為產后抑郁，量表Cronbach’s α系數為0.878。

1.3 資料收集方法

為確保數據收集過程中的準確性和一致性，共有3 名統一培訓的研究人員參加問卷調查。正式調查前，向產婦解釋本研究目的并簽署知情同意書，所有問卷當場回收并對內容進行逐一檢查，對缺失部分當場補齊，雙人錄入數據。本研究共發放問卷2606 份，排除無效問卷54 份，回收有效問卷2552 份，有效回收率為97.93%。

1.4 統計學方法

本研究采用SPSS 22.0 和AMOS 21.0 進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）或中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，計數資料用頻數表示。相關性分析采用Spearman 分析，采用AMOS 21.0 建立結構方程，分析BSE 的中介作用，以社會支持為自變量、BSE 為中介變量、產后抑郁為因變量，采用極大似然法進行參數估計。對假設模型的擬合情況進行檢驗，當滿足以下指標時認為模型擬合較好[6]：NC 值，即χ2自由度（degree of freedom）比值（χ2/df）＜5、擬合優度指數（goodness of fit index，GFI）＞0.90、非規范擬合指數（Tucker-Lewis Coefficien，TLI）＞0.90、漸進殘差均方和平方根（root mean square residual error of approximation，RMSEA）＜0.08、標準化殘差均方和平方根（standardized residual mean root，SRME）＜0.08；為了更好地檢驗中介效應的顯著性，采用5000 個樣本的偏差矯正Bootstrap 法計算中介效應置信區間；采用Harman單因子檢驗進行探索性因子分析。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產婦社會支持、母乳喂養自我效能和產后抑郁現狀

在社會支持維度中，產婦社會支持得分為（28.05±5.30），其中客觀支持為（7.64±2.69）分，主觀支持為（15.26±3.72）分，對社會支持利用程度為（5.15±1.58）分；在BSE 維度中，BSE 得分為（110.80±22.88）分，其中技能為（52.63±12.20）分，內心活動為（58.17±11.59）分；在產后抑郁維度中，產后抑郁為7.00（3.00，12.00）分，其中興趣缺失為0.00（0.00，1.00）分，焦慮為4.00（2.00，5.00）分，抑郁心境為3.00（1.00，5.00）分。

2.2 產婦社會支持、母乳喂養自我效能和產后抑郁的相關性

Spearman 相關分析顯示，社會支持與BSE 呈正相關（r=0.276，P ＜0.01），與產后抑郁呈負相關（r=-0.281，P ＜0.01），BSE 與產后抑郁呈負相關（r=-0.379，P ＜0.01）。見表2。

表2 產婦社會支持、母乳喂養自我效能、產后抑郁各維度間的相關分析（n=2552）

2.3 母乳喂養自我效能在產婦社會支持和產后抑郁關系間的中介作用

在本研究模型中，NC 值=8.26、GFI=0.987、TLI=0.965、RMSEA=0.053、SRME=0.064，其中只有NC 值未達到適配要求，這可能和本研究樣本量較大有關。當樣本量較大時，往往造成χ2變大，因此所構建模型是否達到適配標準需要參考其他的適配度指標。

產婦社會支持對產后抑郁的直接作用值為-0.441，BSE 對產后抑郁的直接效應值為-0.435，社會支持對BSE 的直接效應為0.485。據上述結果，可進一步得知，社會支持通過BSE 對產后抑郁的間接作用值-0.435×0.485=-0.211，總的作用值為-0.211+（-0.441）=-0.652，間接效應占總效應的32.36%。見圖1。

圖1 母乳喂養自我效能在產婦社會支持與產后抑郁間的路徑關系（n=2552）

3 討論

3.1 孕產婦的社會支持、母乳喂養自我效能和產后抑郁處于中等水平

本研究納入產婦BSE 得分略低于邱丹群等[16]、黃翠琴等[17]、李怡冰等[18]的研究，整體處于中等水平，可能與本研究納入人群中初產婦占66.2%有關，在班杜拉的自我效能理論[19]中，影響自我效能因素為直接成敗經驗、替代經驗、言語勸說和情緒喚起，其中直接成敗體驗對自我效能影響最大，初產婦在母乳喂養方面經驗欠缺，這可能是導致本研究結果略低于同等研究的原因。本研究孕產婦社會支持處于中等水平，得分低于吳爾等[20]、孫麗媛等[21]的研究，對其內部各維度得分進行分析，主要差距在于主觀支持得分。產后抑郁得分與胡繡華等[22]、劉鷺燕等[23]的研究結果基本一致，本研究中焦慮維度得分高于其他維度，提示焦慮為孕產婦PPD 的主要表現癥狀，醫護人員應重點關注。

3.2 社會支持與母乳喂養自我效能正相關，與產后抑郁負相關，母乳喂養自我效能與產后抑郁負相關

相關分析顯示，社會支持與BSE 呈正相關，與產后抑郁呈負相關，社會支持可提升BSE 水平，減輕產后抑郁程度。Maleki-Saghooni 等[24]研究顯示社會支持對BSE 有顯著影響，有效的社會支持可以幫助母親樹立母乳喂養決心[25]，同伴支持可提升母乳喂養滿意度[26]；同時研究顯示[27-29]，社會支持缺乏是產后抑郁的一個重要危險因素，而社會支持的存在可以緩解產后抑郁。本研究中BSE 與產后抑郁存在負相關，較高的BSE 可減輕產后抑郁的程度。

3.3 母乳喂養自我效能在社會支持與產后抑郁間起中介作用

本研究引入結構方程模型驗證BSE 在社會支持與產后抑郁間起中介作用，得出95%CI（-0.777，-0.147），提示BSE 對婦女PPD 具有直接和間接效應，且BSE是孕產婦社會支持與PPD 的中介變量，良好的社會支持不僅可以提升孕產婦的初始母乳喂養動機，還可以緩解PPD 程度和發病率[24]，醫護人員應加強宣教，充分調動家屬、同伴等參與到孕產婦的支持照護中；而母乳喂養可以促進母嬰之間感情的交流，較高的BSE 可提升產婦自信心，同時母乳喂養可以調節母親的睡眠模式，緩解產婦因分娩和育兒產生的疲勞，增進母嬰感情，緩解PPD 程度，減少PPD 的發生率。因此，醫護人員首先要強調家庭支持的重要性，充分調動家屬、同伴等參與孕產婦支持中；其次，加強母乳喂養相關健康教育，在孕期加強母乳喂養好處、基本理論知識的學習，在分娩后加強母乳喂養技能的培訓，提升產婦BSE；再次，要加強圍產期抑郁的篩查和篩查后的專業支持工作，開展及時、專業的處理，降低PPD 對母嬰及其家庭的影響。