結構式團體心理療法聯合社會交往訓練在腦卒中后抑郁患者中的應用

曾 寧 陳可涵 鄭洪黎 劉祚燕▲

1.四川大學華西醫院康復醫學中心，四川成都 610041；2.成都第一骨科醫院急診科，四川成都 610041

康復訓練是腦卒中后抑郁的重要干預方式之一，常規的康復訓練雖然能夠在一定程度減輕腦卒中后抑郁患者癥狀，但部分患者康復效果并不理想[1-2]。因此，采取科學、有效的干預措施，對提高腦卒中后抑郁患者康復效果具有重要意義。社會交往訓練可通過培養患者人際交往能力，促進患者與他人交流，進而減輕患者抑郁焦慮[3]。結構式團體心理療法是通過建立團體情景，幫助患者提高團體內人際交互作用，進而改善患者與他人的社交關系[4]。結合社會交往訓練與結構式團體心理療法對抑郁患者人際關系的改善，考慮將二者聯合應用于腦卒中后抑郁患者中，可進一步提高腦卒中后抑郁患者的康復效果。基于此，本研究就結構式團體心理療法聯合社會交往訓練在腦卒中后抑郁患者中的應用效果作以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至6 月四川大學華西醫院收治的120 例腦卒中后抑郁患者為研究對象。患者家屬均簽署知情同意書。納入標準：①腦卒中符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中相關診斷標準；②腦卒中后1 個月內接受抑郁自評量表（self rating depression scale，SDS）[6]評估，SDS 總分≥53 分。排除標準：①既往有精神系統疾病史，如精神分裂癥、精神發育遲緩等；②患有嚴重軀體疾病或免疫系統疾病；③有高熱驚厥及癲癇病史；④入組前服用過抗抑郁藥物；⑤意識不清或認知功能障礙；⑥干預期間依從性差。依據隨機數字表法分為研究組與對照組，每組各60 例；研究組中男37 例，女23 例；年齡55～76 歲，平均（65.84±3.88）歲；抑郁程度中輕度19 例，中度32 例，重度9 例。對照組中男34 例，女26 例；年齡54～79 歲，平均（65.95±3.97）歲；抑郁程度中輕度17 例，中度35 例，重度8 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 干預方法

兩組患者均接受常規護理干預，包括飲食指導、健康教育（加強疾病相關知識的宣教，詳細講解疾病治療及預后轉歸）、用藥指導（指導患者定時定量服藥），鼓勵患者進行進食、如廁、上下樓梯等日常生活能力鍛煉，加強患者自護能力培養，減少患者家屬過分照顧，同時加強對患者自殺行為的防止措施，增加巡視次數，加強對患者行為、心理的重視，并且指導患者規律生活、睡眠；行常規康復訓練，包括心理護理（如認知矯正、注意力控制訓練等）、運動訓練（如肢體肌力被動訓練、關節訓練、肢體抗阻訓練等）及物理療法（針灸按摩、生物反饋療法）等。所有患者住院期間每周組織治療2 次，90 min/次，出院后隨訪干預，住院期間和出院后共干預8 周。

1.2.1 對照組 實施社會交往訓練：①制訂社會交往培訓課程，將60 例患者分為兩個班級，每個班級30 例，輪流參加相同的課程，由同一位專業的心理咨詢師為患者講課；組織患者以8 人為一小組進行討論與實踐；訓練期間鼓勵患者家屬旁聽課程，但是禁止家屬參與課內討論。②培訓內容主要包括理論知識與實踐技能，理論知識包括人際交往概述，加強腦卒中后抑郁相關知識教育，鼓勵患者認真聽課，記錄相關理論知識；實踐技能包括鼓勵患者與組內成員進行溝通交流，理解他人對話內容，贊美他人、體驗他人情感等，鼓勵患者傾聽他人發言、學會拒絕別人的要求、接納不同的建議等。每次課程為時90 min，每周進行3 次，前兩周在院期間進行訓練，出院后再連續訓練6 周，共訓練8 周。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上實施結構式團體心理療法。（1）建立干預小組，由兩名心理治療師組成（1 名為領導者，1 名為輔助者），均為中級職稱以上，共同制訂系統化治療方案，將60 例患者劃分為6 個團體，每個團體10 例患者，團體性質為封閉式、結構式團體。（2）由領導者單獨與每位患者進行溝通交流，了解患者個人情況、心理狀態等，為患者講解結構式團體心理療法的意義、目的，并向患者進行腦卒中后抑郁相關知識的宣教。（3）具體實施內容：①指導團體成員圍坐一圈，每位患者依次介紹自己，由2 名心理治療師觀察患者表情，并與患者共同制訂團體規則，根據團隊成員的具體干預需求，制訂團體活動方式；②組織團體成員進行游戲活動，如“猜猜他是誰”“心有千千結”等；③由領導者向團隊成員詳細講解腦卒中后抑郁相關知識，通過鼓勵患者表達情緒、角色扮演等，講述自身癥狀，并促使成員之間相互了解；④通過組織團隊成員進行“聽音畫畫”“指尖交流”等活動，幫助患者之間相互傾聽、理解；⑤組織成員進行“造句”“突破闖關”等活動分享生活中的美好事件；⑥通過互送禮物、書寫故事書等方式，幫助患者做好分離的準備，并使團隊成員之間互相給予心理支持。所有患者住院期間（2 周）每周組織治療3 次，90 min/次，出院后每周組織1 次，連續干預6 周，共干預8 周。

1.3 觀察指標

①干預前、干預8 周，采用SDS、焦慮自評量表（self rating anxiety scale，SAS）[6]評估患者心理狀況，SDS、SAS 各包括20 個條目，每個條目計分1～4 分，兩項量表總分換算為100 分（分值×1.25），評分越高提示抑郁、焦慮程度越重，量表Cronbach’α 系數分別為0.782、0.777。②干預前、干預8 周，采用精神障礙患者社會功能缺損評定量表（scale of social function deficitmental disorders，SSFD-MD）[7]評估患者社會功能，量表社會參與、家庭生活、自我照料各6 個條目，與人相處8 個條目及理解與交流4 個條目，共30 個條目，每個條目1～5 分，量表總分為30～150 分，評分越高提示社會功能越好；量表Cronbach’s α 系數為0.950，內部一致性系數為0.980。

1.4 統計學方法

應用SPSS 20.0 軟件處理數據，用Shapiro-Wilk 正態分布檢驗計量資料正態性，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間用獨立樣本t 檢驗，組內比較用配對t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后SDS、SAS 評分比較

干預8 周，兩組SDS、SAS 評分低于干預前，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后SDS、SAS 評分比較（分，±s）

表1 兩組干預前后SDS、SAS 評分比較（分，±s）

注 t1、P1 值為兩組干預前比較；t2、P2 值為兩組干預后比較。SDS：抑郁自評量表；SAS：焦慮自評量表

2.2 兩組干預前后SSFD-MD 評分比較

干預8 周，兩組SSFD-MD 中各維度評分均高于干預前，且研究組高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后SSFD-MD 評分比較（分，±s）

表2 兩組干預前后SSFD-MD 評分比較（分，±s）

注 t1、P1 值為兩組治療前比較；t2、P2 值為兩組治療后比較。SSFD-MD：精神障礙患者社會功能缺損評定量表

3 討論

腦卒中后抑郁多發于腦卒中后幾周至6 個月內，通常癥狀持久，不僅會對患者日常生活能力、社會交往功能造成嚴重影響，甚至可導致患者出現自殺傾向，不利于預后[8]。社會交往訓練主要通過開展社會交往培訓課程，組織患者進行社會交往訓練，以提高抑郁癥患者的社會交往能力，有利于緩解患者負面情緒[9-10]。但單獨通過社會交往訓練對患者心理狀態的改善效果有限。因此尋找有效的干預措施，對減輕患者抑郁、改善患者社會功能尤為重要。結構式團體心理療法是在團體情境下促進患者之間的交互作用，通過學習、觀察等方式，改善抑郁癥患者與他人之間的交往，屬于經歷性的體驗[11-12]。結合社會交往訓練與結構式團體心理療法的優勢，考慮將二者聯合應用于腦卒中后抑郁患者中，可進一步提高患者康復效果。本研究結果顯示，干預8 周，研究組SDS、SAS 評分低于對照組，提示結構式團體心理療法聯合社會交往訓練可減輕腦卒中后抑郁患者抑郁、焦慮情緒。分析原因在于，結構式團體心理療法通過將患者劃分為封閉式、結構式的小團體進行干預，可更有效地評估每位患者病情，有利于針對不同患者抑郁程度制訂相應的干預措施，進而改善患者心理狀況[13-14]。同時結構式團體心理療法可幫助患者學會傾聽、分享，學會在與他人交往的過程中，尊重、理解他人，并且接納自己，通過學習溝通技巧，與他人建立良好的人際關系，有利于緩解自身心理壓力[15-16]。結構式團體心理療法通過組織成員分享生活中的美好事件，幫助患者感受到生活中的美好，進而提高患者治療的自主積極性，有利于提高康復治療效果，減輕患者抑郁、焦慮情緒[17]。同時該療法可促使團隊成員之間互相給予心理支持，可幫助患者做好面臨回歸社會后的各種問題，為患者樹立積極生活的信心，減輕患者心理壓力，進而提高康復治療效果[18-19]。此外本研究通過觀察兩組患者干預前后的社會功能，結果顯示，干預8 周，研究組SSFDMD 中各維度評分均高于對照組，提示結構式團體心理療法聯合社會交往訓練可提高腦卒中后抑郁患者的社會功能。考慮原因主要為，社會交往訓練通過對患者進行理論與實踐技能的培訓，使患者學會如何與他人相處，幫助患者學會傾訴、贊美、拒絕等表達情感的方式[20-21]。通過加強成員之間的溝通交流，促使患者進行更深入的自我認識、自我接納，進而緩解患者抑郁情緒，有利于改善患者社會交往能力[22]。在進行社會交往培訓的基礎上，實施結構式團體心理療法，可針對每位患者不同抑郁程度進行針對性干預，制訂適合患者的團體規則與活動，幫助患者與他人建立信任，保持團體內和諧的氛圍[23-24]。同時結構式團體心理療法可通過各種小游戲、活動，幫助患者與他人分享自身經歷，與其他患者之間產生共鳴，進而幫助患者認識、接納疾病，并采取積極的方式應對，有利于患者社會功能的改善[25]。

雖然結構式團體心理療法與社會交往訓練對腦卒中后抑郁患者具有較好的干預效果，但也存在一定局限性。如結構式團體心理療法中心理治療師的工作強度較大，易對干預效果產生影響；兩種干預方法均處于團體情境中，無法充分暴露個人問題，無法針對每個患者進行個體化的干預。因此在對患者進行結構式團體心理療法及社會交往訓練的過程中，應注意加強對患者個人問題的關注，在常規護理過程中，加強與患者的溝通交流，深入了解患者的心理狀態，并采取相應的干預措施。此外本研究納入樣本量有限，觀察時間較短，未來可進一步擴大樣本量，并對患者進行長期追蹤評估，有利于提高研究結果的準確性。

綜上所述，結構式團體心理療法聯合社會交往訓練可減輕腦卒中后抑郁患者抑郁、焦慮情緒，提高患者社會功能，未來可考慮將兩種干預方式推廣，有利于促進腦卒中后抑郁患者康復，改善患者預后。