扁桃體全切除與部分切除術(shù)治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的效果比較

應(yīng)炳泉 王 彤 龍豐云 彭 新

1.江西省兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科，江西南昌 330006；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院麻醉科，江蘇揚州 225001

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種危害兒童健康的常見病，表現(xiàn)為張口呼吸、打鼾等癥狀，可引發(fā)兒童注意力不集中、記憶力差、生長發(fā)育遲緩等問題，若不及時治療或不合理治療，可引發(fā)兒童出現(xiàn)心功能不全、呼吸衰竭，對兒童身心發(fā)育存在一定影響[1-2]。 OSAHS 主要由扁桃體及腺樣體肥大引發(fā)，導(dǎo)致氣道梗阻及通氣障礙，可通過睡眠監(jiān)測明確診斷。 目前，首選治療手段是手術(shù)切除扁桃體及腺樣體， 對于扁桃體的切除有全切和部分切除兩種選擇。扁桃體全切除（total tonsillectomy，TE）相較于部分切除手術(shù)（partial tonsillectomy，TT）存在更高風(fēng)險，如術(shù)中出血多，損傷周圍血管和組織概率高，術(shù)后疼痛影響進食、術(shù)后出血和感染等[3]。 近年來，TT 在臨床上廣泛應(yīng)用，因其具有恢復(fù)快、術(shù)后出血概率低等優(yōu)點，逐漸被家屬所接受。 鑒于此，本研究回顧性分析江西省兒童醫(yī)院收治的200 例OSAHS 患兒的臨床資料，分別采取TT 術(shù)與TE 術(shù)并觀察手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月至6月江西省兒童醫(yī)院收治的200 例OSAHS 患兒的臨床資料， 按照不同的手術(shù)方式分為對照組（n=140 例）和觀察組（n=60 例）。對照組中，男65 例，女75 例；年齡2～10 歲，平均（6.28±1.24）歲；病程1 個月～3年，平均（1.51±0.37）年。 觀察組中，男32 例，女28 例；年齡1～11 歲，平均（5.98±1.05）歲；病程1 個月～4年，平均（1.71±0.42）年。 兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江西省兒童醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有家屬均知曉治療相關(guān)內(nèi)容。納入標準：①依從性較好，無溝通障礙；②符合《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征》[4]中的標準。 排除標準：①手術(shù)禁忌者；②存在反復(fù)咽痛者；③凝血功能嚴重異常者；④并發(fā)血液、心臟等全身疾病。

1.2 方法

兩組患兒由同一組外科醫(yī)生進行手術(shù)， 平仰位，經(jīng)口置入davis 開口器，巡回護士調(diào)節(jié)無影燈，暴露扁桃體，若存在扁桃體過度肥大，導(dǎo)致視野無法在同一位置暴露者，優(yōu)先暴露一側(cè)扁桃體中上極，隨手術(shù)進程調(diào)整光線保證術(shù)野清晰。

對照組在上述基礎(chǔ)上采用美國Arthrocare 公司的EN-Tec-Colblator ⅡEIC5847-01 型刀頭行低溫等離子射頻TE 術(shù)，選取檔位為7 和3，選取抓鉗牽拉扁桃體，確認等離子刀為凝切檔，距扁桃體組織1～2 mm予等離子刀切開腭舌弓游離緣及部分腭咽弓黏膜，沿著扁桃體被膜外側(cè)與周圍間隙分離扁桃體包膜，自上而下游離扁桃體，完整切除扁桃體，分離下極時保留2～3 mm 黏膜便于止血， 切換等離子刀為電凝檔后徹底止血創(chuàng)面，若3 檔止血效果差時可加大到4 檔甚至5 檔。

觀察組采取TT 術(shù)，等離子刀型號選擇、扁桃體部分切除與對照組保持一致，沿扁桃體外側(cè)與扁桃體被膜之間進行切割，保留鄰近被膜的扁桃體組織（上極和下極均可保留）、 扁桃體切除的縱向創(chuàng)面以及扁桃體包膜的出血點，止血方式與對照組保持一致。兩組術(shù)后均觀察6 周。

1.3 觀察指標及評價標準

①手術(shù)效果。根據(jù)《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南》[5]的標準。痊愈：術(shù)后10 d，臨床癥狀基本消失，睡眠呼吸暫停指數(shù)（sleep apnea index，AHI）＜1 次/h；顯效：上述癥狀有所好轉(zhuǎn)，AHI 下降≥50%； 有效： 上述癥狀有所減輕，AHI 下降25%～＜50%；無效：上述癥狀無明顯變化甚至加重，AHI 降低＜25%。②睡眠打鼾。采用特異性生活質(zhì)量調(diào)查表（spe cific quality of life questionnaire，OSA-18）[6]評估，共5個維度，得分為各項目之和，得分越高，表示患兒睡眠質(zhì)量越差。③比較呼吸暫停指數(shù)（apnea index，AH）、低通氣指數(shù)（hypopnea index，HI）及與呼吸事件相關(guān)微覺醒指數(shù)（respiratory event related microawakefulness index，MAI）。④血氣指標。術(shù)后10 d 抽取患兒橈動脈血3 ml，以H1202 型血氣分析儀（江蘇鴻恩醫(yī)療器械有限公司）檢測pH 值和動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）。⑤并發(fā)癥發(fā)生率。包括出血、發(fā)熱、再發(fā)上呼吸道感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)效果的比較

兩組的總有效率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患兒手術(shù)效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患兒手術(shù)前后睡眠打鼾評分的比較

術(shù)前兩組的OSA-18 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組的OSA-18 評分低于術(shù)前，且觀察組OSA-18 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒手術(shù)前后睡眠打鼾評分的比較（分，±s）

表2 兩組患兒手術(shù)前后睡眠打鼾評分的比較（分，±s）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

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2.3 兩組患兒手術(shù)前后AHI、HI 及MAI 指數(shù)的比較

術(shù)前兩組的AHI、HI 及MAI 指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組的AHI、HI 及MAI 指數(shù)低于術(shù)前， 且觀察組AHI、HI 及MAI 指數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患兒手術(shù)前后AHI、HI 及MAI 指數(shù)的比較（±s）

表3 兩組患兒手術(shù)前后AHI、HI 及MAI 指數(shù)的比較（±s）

注 AAI：睡眠呼吸暫停指數(shù)；HI：低通氣指數(shù)；MAI：呼吸事件相關(guān)微覺醒指數(shù)

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2.4 兩組患兒手術(shù)前后血氣指標的比較

術(shù)前兩組pH 值、PaO2的比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組的pH 值低于術(shù)前，PaO2高于術(shù)前，且觀察組pH 值、PaO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患兒手術(shù)前后血氣指標的比較（±s）

表4 兩組患兒手術(shù)前后血氣指標的比較（±s）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；PaO2：動脈血氧分壓

組別 例數(shù) pH 值術(shù)前 術(shù)后PaO2（mmHg）術(shù)前 術(shù)后觀察組對照組t 值P 值60 140 7.58±0.26 7.53±0.24 1.317 0.190 7.39±0.02a 7.31±0.02a 25.923＜0.001 56.25±3.47 55.96±3.54 0.534 0.594 66.95±2.75a 63.27±2.62a 8.968＜0.001

2.5 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

OSAHS 是臨床較為常見的睡眠障礙疾病， 表現(xiàn)為特征性氧通氣不足導(dǎo)致氧化與抗氧化系統(tǒng)平衡障礙、低氧血癥，進而損壞機體，影響患兒日常生活。 有資料顯示，該病發(fā)病率隨年齡的增加而呈不斷上升趨勢[6-7]。 臨床多采用低溫等離子TE 術(shù)，效果顯著，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)出血、疼痛、感染等癥狀，從而影響手術(shù)后恢復(fù)效果[8-9]。近年來，隨著低溫等離子、激光等技術(shù)的不斷發(fā)展，TT 逐漸在臨床上應(yīng)用，可有效解除氣道阻塞，恢復(fù)通氣。 本研究觀察組采取低溫等離子TT 術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)有效率（96.67%）高于對照組（95.71%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 觀察組AHI、HI 及MAI 指數(shù)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與尹國平等[10]研究結(jié)果相類似，認為這一手術(shù)方案手術(shù)效果優(yōu)于TE 術(shù)，能有效降低臨床癥狀，改善睡眠質(zhì)量。 低溫等離子射頻手術(shù)系統(tǒng)在40～70℃低溫下對扁桃體、腺樣體進行切割、消融、止血顯著，在臨床中廣泛應(yīng)用[11]。 由于手術(shù)部位較為特殊，且血液多集中在扁桃體被膜外的周圍隙中，應(yīng)用低溫等離子TE 術(shù)時，若操作不合理易造成血管損傷，引起出血，進而增加手術(shù)的危險[12]。 但對患兒行低溫等離子TT術(shù)時，其操作僅在扁桃體實質(zhì)中進行，不進入扁桃體周圍隙， 進而避免了因誤傷大出血造成的風(fēng)險，同時，單純的扁桃體肥大組織質(zhì)地較軟，且切割過程中不易出血，因而使手術(shù)更簡單、安全性更高。 田莉等[13]研究認為，TT 術(shù)其熱效應(yīng)低、作用范圍局限、對正常組織及肌肉神經(jīng)組織損傷較小，進而能有效保護咽喉表面黏膜功能。

打鼾是兒童OSAHS 患兒常見癥狀， 使兒童長期處于缺氧狀態(tài)，引起白天嗜睡、精神迷離、記憶力衰退及學(xué)習(xí)下降，若病情長期不能得到有效控制，可導(dǎo)致認知及行為功能異常。 有研究指出，打鼾會影響患兒生長激素分泌異常， 進而影響患兒體格生長發(fā)育[14]。因此兒童打鼾的診斷與治療逐漸受到臨床的關(guān)注和重視。 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組OSA-18 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示采用TT術(shù)能有效改善患兒嗜睡癥狀，與李龍巧等[15]研究結(jié)果相類似。 血氣指標是反應(yīng)肺換氣功能及pH 平衡狀態(tài)的有效指標， 其中pH 值表示血液酸堿水平；PaO2高低與呼吸功能相關(guān)，當呼吸出現(xiàn)障礙時，PaO2水平下降。本研究結(jié)果顯示，觀察組pH 值、PaO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示采用TT 術(shù)能有效改善患兒血氣指標。

綜上所述， 對OSAHS 患兒采用TT 術(shù)效果優(yōu)于TE 術(shù)，能有效改善患兒睡眠通氣質(zhì)量，安全性較好，具有較高的臨床使用價值，值得推廣。