新醫改背景下公立醫院實施成本管理的思考

王 雪

隨著新醫改政策的不斷深化和改革，為人民帶來方便的同時，給公立醫院的運營也造成了一定程度的影響。為了保障公立醫院可以正常地運營，醫院對于醫療服務過度關注，忽視了成本管理在運營中的重要性，導致醫院在整體的管理上出現問題，甚至產生財務風險。因此，本文在新醫改的背景下，對公立醫院實施成本管理進行分析，希望可以為公立醫院的成本管理提供參考。

一、新醫改背景下公立醫院實施成本管理的必要性

（一）為公立醫院的可持續發展打下基礎

醫院的主要收入可以分為以下四類：第一類，醫療收入，也就是為病人提供的醫療服務而獲得的收入，包含治療、掛號、護理等收入；第二類，藥品收入，既醫院為病人提供醫療服務過程中銷售藥品而獲得的貨幣收入。銷售西藥、中成藥、中草藥的藥品加成收入。第三類，其他收入，其他各項雜項費用收入，如固定資產變價收入、救護車收入、廢品變價收入等。第四類，業務補助，國家和上級主管部門撥給醫院的經常性補助。主要包括國家對醫院的投資和維護醫院正常運轉的業務補貼。但是，在新醫改的政策實施后，公立醫院的藥品加成收入基本清零，這就造成了醫院的收入在一定的程度上已經影響到了醫院的運行，因此公立醫院必須要加強實施成本管理，以實現公立醫院的可持續性發展目標。

（二）是實現公立醫院公益性的必由途徑

在中央全面深化改革領導小組第十一次會議上，國家主席習近平就醫改問題作出重要指示：要堅持公立醫院公益性的基本定位。也就是要求公立醫院要將人民群眾的利益作為改革點和出發點，公立醫院要破除逐利的機制，建立和維護公立醫院的公益性定位，為人民群眾解決看病、治病的難題。但是當前的公立醫院由于收入的降低造成運營的成本不足，建立各種醫療項目變相的進行收費，這嚴重違反了政府和社會對公立醫院的要求。因此，公立醫院實施成本管控，有利于解決運營方面出現的困難，有利于其實現公益性的定位。

（三）是公立醫院實現精細化管理的需要

中央辦、國務院辦批轉的國家醫改領導小組關于進一步深化醫改報告的第十四條中，強調指出：在深化醫改過程中要加強公立醫院的精細化管理。精細化管理是公立醫院發展的必然要求，那么為了實現醫院的精細化管理就要求醫院進行成本核算。通過對成本核算和管理的方式，可以保證公立醫院的資金正常規范的運營，減少資源浪費，在實現醫院可持續運營的基礎上，進一步深化公立醫院改革。為實現醫改政策中的精細化管理，不斷進行成本管理制度完善。

二、公立醫院實施成本管理工作中存在的問題

（一）成本管理意識淡薄，能力有限

首先，部分公立醫院的成本管控主要集中管理層，其主要的管理方式也是對賬目等數據進行管理，沒有讓全員意識到成本管理的重要性，導致了公立醫院的人員成本管理意識普遍淡薄，關注更多的是自己的工作和薪酬。其次，成本管理的管理層大多都是因為其醫療業務能力水平較高被提拔上去的，他們的注意力更多的是集中在醫療方面，對于成本管理方面的知識、技能、管理方法都是他們的弱項，不知道怎么去管理，找不到管理的最好方式，致使公立醫院成本管理工作出現問題和不足。

（二）沒有專業的成本管理人員

公立醫院還沒有真正的意識到成本管理的重要性，醫院的成本核算大多是由傳統的財務人員進行完成，然后管理層通過財務給出的數據再進行管理，沒有專業的成本核算人才和部門，導致了財務在進行核算時只是出具數據，不能對實際收入和支出的詳細情況進行分析，導致了成本管理核算不能為管理者提供有效的參考信息，這就造成了公立醫院實施成本管理出現差錯，管理不能真正的落到實處。

（三）預算管理制度不完善

成本管理和預算管理之間是不可分割的，公立醫院想要做好成本管理，那么就一定要有嚴格完善的預算管理制度。但是現實中的預算管理對于部分醫院來說更多的是一個形式，在預算的編制、執行、調整等環節沒有嚴格按照規定去進行。進行預算編制要嚴格地按照醫院和醫院內各部門的預算指標，輔以年度預算和季度預算進行編制。如果出現預算不足的現象，導致預算超支或進行調整時，需要按級審批，保證預算的執行和資金使用的合理性。由此可以看出預算是對醫院的支出做出了基本的管理和控制，在進行預算確認和更改的時候，成本管理的工作就已經隱藏在其中，如果預算管理制度不健全，會嚴重導致成本管理的質量出現下滑，醫院會出現資金使用問題，產生財務風險。公立醫院沒有嚴格規范的預算管理制度，會使公立醫院的成本管理產生漏洞。

（四）現代化信息系統建設滯后

公立醫院的信息化建設因為國家的支持，其現代化信息系統較為先進，但是，現代化信息技術設備更多的是應用于醫療服務中，是為了協助醫生對病情進行檢查，幫助病人治病和康復，現代化信息系統在醫療中的建設，既可以更好地為人民服務，幫助群眾找到病因，治好病痛，又可以為醫院可以增加收入，幫助醫院可以更好地運營下去。基于這種現實狀況，公立醫院出現了“輕財務”的現象，產生意識上的偏差，認為財務并不會為醫院帶來收益，它主要是對醫院的資金進行管理，并不能幫助醫院的發展。主要原因是公立醫院還沒有意識到成本管理的重要性，導致公立醫院的成本管理沒有更加有效的、科學的數據和分析做支撐，致使成本管理的現代化信息系統技術還處于滯后的階段，不能對醫院的成本進行實時監控，不利于公立醫院的可持續發展。

（五）成本核算不規范

由于公立醫院的特殊性，所以公立醫院進行成本核算時主要是為了滿足內部管理和外部管理的特定成本信息需求，醫院的成本信息需求主要包含以下三方面：第一，成本控制，主要是為了促使醫院合理控制成本，優化資源配置、提升公立醫院的整體管理水平。第二，醫療服務價格監管，通過醫院的財務成本情況，為政府有關部門監管醫療服務價格、完善醫保支付政策等提供數據支持。第三，績效評價。為衡量醫院的整體和各部門的運行效率、核心業務實施效果、政策項目預算資金使用效果等提供成本信息支持。也就是公立醫院的成本核算不僅是為了醫院可以更好地管理和原因，還受到政府的監督，并為政府的管理和決策提供數據支持。因此要求公立成本核算必須做到詳細、準確、規范。為保證成本核算更加地精細化，成本核算的對象主要劃分為以下四項：

第一種，科室成本核算，將醫院的成本核算按照科室去進行核算，對科室的所有成本進行分類核算，為各科室的成本管理提供數據，有利于醫院對各科室的成本進行分析和管控。但是，由于在核算時需要將各科室的成本進行收集分類，進行分攤時會產生分配不均勻，核算準確度也會出現問題。

第二種，醫療服務項目成本核算，也就是對醫療服務項目的價格進行成本核算，這種核算時不包含藥品和部分的衛生材料，劃分的標準由各省級部門制定，但是，由于核算的過程匯總需要對醫院的各項費用和成本進行分類核算，導致工作量增大。

第三種，病種成本核算，針對各種病種的費用和成本進行分類核算，這就需要負責成本核算的人員，要了解醫院中的病種知識和分類情況，以便可以更好地進行病種成本核算。

第四種，DRG成本核算，也就是疾病診斷的分組核算，可以減少分攤的過程，降低工作量，但是這需要醫院有先進的核算系統，核算人員有專業的知識能力，如果沒有這兩項的支撐，對于DRG成本核算來說是無法進行精細化的管理，也無法提供真實有效的數據。

三、公立醫院實施成本管理工作的建議

（一）提高成本管理意識

公立醫院成本管理中現在存在的較大的問題就是工作人員沒有意識到成本管理的重要性，已經對公立醫院的發展進步產生了極大的影響。基于此，就需要衛健委等部門制定一些針對醫院成本管理的培訓和實施要求。在不影響醫院工作正常開展的情況下，對醫院的工作人員進行成本管理的培訓，對各科室、各病種等負責人進行月度、季度、年度成本核算的分析經營會議。一方面可以提高醫院全體人員的成本管理的知識和意識，一方面讓部分管理成員可以真正地參與進成本管理的過程中，通過成本經營分析會議可以了解各科室的實際費用和成本情況，醫院可以對各項目的管理人員進行考核，只有醫院中的各項目管理人員了解費用和成本數據，才會將成本管理真正的重視并針對成本管理中存在的問題進行有效的管理。通過培訓和經營分析會的方式可以讓醫院的全體人員對增加成本管理的重要性了解，提高全員的成本管理意識。

（二）注重培養綜合性成本管理人才

成本管理是一項復雜的、系統化的工作，需要有專業的人員來進行成本核算，這樣就要求醫院的成本管理部門有專業的成本核算和分析人員，以保證成本數據的有效性和準確性，同時進行核算的成員要對醫院的工作流程、業務情況等有充分的了解，這樣才可以對成本核算的對象進行分類。因此，醫院要引進和培養成本核算、分析和管理人員，為公立醫院的成本管理提供真實可靠的數據。其次，對于成本管理的人員也要加強培訓和培養，他們的成本管理能力會直接影響到整個醫院的成本管理水平，因此公立醫院更要注重綜合性的成本管理人才。但是，當前由于公立醫院晉升機制的問題，出現了管理人員重醫療專業知識、輕成本管理能力和技能的情況，在進行成本管理更多的是按照上級的指派和要求去做，在成本管理的過程中不會變通，對于成本管理的方式和方法不了解，產生了成本管理的漏洞。所以，公立醫院要將培養綜合性成本管理人員重視起來，加強對內部成員進行培養和鍛煉，不斷的增強其專業的醫療服務能力和成本管理水平。通過引進和培養綜合型成本核算和成本管理人才，不斷提升公立醫院的服務能力和成本管理能力，為醫院的可持續發展奠定堅實的根基。

（三）將成本預算管控重視起來

成本預算直接影響到了成本管理的每一個過程，成本預算的數據越準確，就能為成本管理提供可靠的依據，成本預算管理的過程越規范，成本的可控性就越強。在當前部分的公立醫院，成本預算大多是有由財務人員負責，沒有專業的預算人員，這就要求公立醫院對負責預算的人員進行培訓和管理，讓其認識到預算的重要性，保證預算數據的可靠性和準確性。另外公立醫院要對成本預算做好制度規范，對于成本預算的變更和調整制定相關的審批制度，并嚴格按照制度進行，以保證成本預算的嚴肅性。針對成本預算管控，公立醫院可以制定相關的政策，并建設起現代化信息管理平臺，保證成本預算的準確性、指導性可以為成本管理提供依靠。

（四）構建現代化信息管理系統

公立醫院的成本管理要緊跟科技的進步和時代的發展，為了提高公立醫院的發展水平和精細化管理能力，公立醫院已經不能將目光僅放在醫療服務的現代化信息系統的建設中，更要將成本管理的現代化信息管理技術重視起來，為成本管理的效率提升做出貢獻。現代化成本管理的信息化系統建設初期，會對醫院的成本產生一定的影響，但是這都是短期的成本增加，對于公立醫院以后發展進行中的成本管理效果來說是微不足道的，成本管理的信息化建設可以讓管理人員對費用、成本進行實時的查看，根據信息化技術可以對成本預算進行管控，對超出預算的情況進行調查和管理，保證成本預算的準確性和成本管理的及時性。例如，現在企業在進行管理的時候會運用現代化信息技術，將重要的數據通過手機軟件的方式讓管理人員可以實時查看，公立醫院也可以進行借鑒和設計，將現代化的信息技術應用于成本管理中，將成本預算、實時成本消耗通過信息技術進行分科分類，細致、清晰地將數據展現出來，為成本核算人員提供數據支撐，同時通過信息技術讓成本核算的項目管理人員可以清晰地了解到實際的成本數據情況，通過預算和實際成本耗費的情況，加強對項目的成本管控，對不合理的費用支出和超出成本預算的費用進行管理，同時總負責人也可以每天對成本信息進行查看，對于出現的問題可以及時進行詢問和要求整改。現代化成本管理信息技術系統的構建，是成本管理實施必不可少的重要工具。

（五）采用精準的、規范的成本核算方法

成本核算時成本管理中不可缺少的重要組成，為滿足內部管理和外部管理的特定成本信息需求，成本管理在進行核算時要對病種、醫療服務、藥品等進行有效的分類核算。公立醫院要規定成本核算的要求和制度，并可以運用現代化的信息技術設施，由相關的人員對其進行分類和處理，然后得到準確的信息數據，成本管理人員再根據數據進行成本的分析并找到成本管理中出現的管控不到位的情況，然后根據分析情況，對實施的成本管控方式進行改善和創新。通過精確的、規范的成本核算方式，保證成本管理可以正常地運行。

（六）建立成本管理制度和機制

醫院的成本管理應該是一個全員參與的工作，這就要求公立醫院要制定成本管理的制度，將成本管理的預算、管理過程、核算、分析和改善進行系統化的制度約束和宣講，加強全員參與成本管理的意識，提升成本管理的效率。同時對于成本管理要設立監督機制，通過對成本數據和管控的監督，來加強各項目的成本管理工作，對于日常的費用和成本數據報表進行審查，以便于及時地發現問題并責任到人。通過建立管理制度、監察機制，以促進公立醫院成本管理的有效實施。

結束語

在新醫改的背景下，公立醫院要想實現公益性的特性，可持續的發展下去，就必須重視成本管理工作，加快對成本管理制度和機制的改革，運用現代化信息技術來為成本管控提供更有效、更準確數據支持，讓醫院可以實現精細化管理，減低醫院的成本資源浪費，為公立醫院的運營提供保障。