肝血管瘤，留不留？

文 陳慧婷 周永健（廣州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科）

隨著人們對(duì)健康問題的關(guān)注度日益提高，越來越多的人選擇定期健康體檢，肝血管瘤的發(fā)現(xiàn)也逐年增多。不少人在拿到體檢報(bào)告單時(shí)，發(fā)現(xiàn)自己年紀(jì)輕輕竟然長了肝“瘤”！都會(huì)擔(dān)心，肝血管瘤是不是癌？要不要切除？

什么是肝血管瘤？

肝血管瘤，和我們平常理解的“瘤子”不太一樣，它并不是一個(gè)簡單的“瘤”，而是一團(tuán)異常增生的血管，多是胚胎發(fā)育過程中血管過度發(fā)育或分化異常導(dǎo)致的血管畸形。肝血管瘤屬于良性疾病，有的肝血管瘤會(huì)“長大”——體積增大，也會(huì)“長多”——數(shù)量增多，但很少轉(zhuǎn)為惡性。大多數(shù)肝血管瘤的生長速度非常緩慢，持續(xù)增大者占5%～35%，且瘤體增大量也很少。一般來說，肝血管瘤多見于中青年，男性病人女性多一到兩倍。根據(jù)腫瘤直徑及數(shù)目可表現(xiàn)為孤立、多發(fā)和彌漫生長。瘤體主要由大量血管組織構(gòu)成，與正常肝臟實(shí)質(zhì)間僅由一層纖維鞘分隔，通常由肝動(dòng)脈供血，部分病人伴有動(dòng)靜脈瘺。根據(jù)腫瘤含纖維組織多少，可分為硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤、毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤等亞型，其中以海綿狀血管瘤最多見。

肝血管瘤會(huì)有什么癥狀？

絕大多數(shù)的肝血管瘤都沒有癥狀，以單個(gè)最為常見，生長較慢，病程較長，且病人肝功能無明顯異常。肝血管瘤直徑與疼痛等癥狀無必然關(guān)系，腫瘤增大也不一定會(huì)出現(xiàn)癥狀。肝血管瘤增大通常有階段性，可能與生理階段和內(nèi)分泌有關(guān)。如年齡<30歲和妊娠期可有明顯增大。如果肝血管瘤直徑超過5 cm。可因?qū)︵徑M織和臟器的壓迫導(dǎo)致產(chǎn)生臨床癥狀，比如壓迫胃會(huì)打嗝、有飽脹感，右上腹部不適感或脹痛。極少數(shù)因自發(fā)破裂或外傷情況下破裂而出血，或者因?yàn)榫薮笱芰龌蚋伍T部血管瘤對(duì)膽道的壓迫引起膽道梗阻，出現(xiàn)黃疸，或壓迫肝靜脈和（或）下腔靜脈導(dǎo)致布加綜合征。絕大部分肝血管瘤因無惡變傾向，可終身與瘤共存，但仍有部分病人因血管瘤進(jìn)展，出現(xiàn)腹痛等癥狀或并發(fā)自發(fā)破裂出血，存在一定的致命風(fēng)險(xiǎn)而需進(jìn)行治療。腫瘤內(nèi)如果有血栓形成或壞死可致發(fā)熱及全身消耗性凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

體檢超聲發(fā)現(xiàn)肝血管瘤還要不要做其他檢查？

超聲對(duì)肝血管瘤的敏感度比較高，能發(fā)現(xiàn)1cm左右的肝血管瘤，一般作為篩查的方法，確診肝血管瘤還需要做進(jìn)一步的檢查。CT、磁共振可以幫助確診和鑒別其他疾病，比如小肝癌和肝轉(zhuǎn)移瘤。這兩種檢查都需要在平掃的基礎(chǔ)上，再做增強(qiáng)掃描。

肝血管瘤在CT檢查中會(huì)表現(xiàn)出典型的“快進(jìn)慢出”征象，其他的檢查表現(xiàn)為：（1）平掃呈圓形或類圓形低密度影，邊界清晰，密度均勻。（2）增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶邊緣點(diǎn)狀、斑點(diǎn)狀、半環(huán)狀、環(huán)狀強(qiáng)化，密度與主動(dòng)脈接近。（3）隨后的門靜脈期對(duì)比劑向心性擴(kuò)展，強(qiáng)度逐漸降低。（4）延遲掃描病灶呈等密度完全充填，與肝臟密度相同，病灶越大等密度充填的時(shí)間越長，一般>3min，“快進(jìn)慢出”是其特征。（5）少數(shù)動(dòng)脈期整體高密度強(qiáng)化，多見于<3cm的病灶。（6）部分病變中央由于血栓形成瘢痕組織或出血而出現(xiàn)更低密度區(qū)，對(duì)比劑始終不能填充。

在磁共振檢查肝血管瘤的診斷上靈敏度和特異度最高，典型的表現(xiàn)是“燈泡征”。其他表現(xiàn)包括：T1 加權(quán)成像呈低信號(hào)，T2加權(quán)成像呈高信號(hào)，且強(qiáng)度均勻，邊界清晰，隨回波時(shí)間延長，信號(hào)強(qiáng)度遞增，在重T2加權(quán)成像其信號(hào)更高，稱為“燈泡征”：瘤內(nèi)的血栓、瘢痕組織在T1、T2加權(quán)成像均呈更低信號(hào)。MRI檢查動(dòng)態(tài)掃描的增強(qiáng)模式與 CT 檢查相似，呈“快進(jìn)慢出”肝細(xì)朐特異性造影劑釓塞酸二鈉增強(qiáng) MRI檢查在肝膽期可發(fā)現(xiàn)直徑<1cm的血管瘤，并能提高其診斷準(zhǔn)確率。T2 加權(quán)成像時(shí)間的延長是成人肝血管瘤的特征。T1加權(quán)成像弱信號(hào)、T2加權(quán)成像高強(qiáng)度信號(hào)是與肝癌鑒別的重要特征。

肝血管瘤該怎么治療？用不用手術(shù)切除呢？

根據(jù)《肝血管瘤診斷和治療多學(xué)科專家共識(shí)（2019版）》的建議，肝血管瘤作為一種良性腫瘤，大多無癥狀，且無惡變傾向，一般定期復(fù)查、觀察就可以了。

當(dāng)血管瘤較大，合并以下危險(xiǎn)因素時(shí)，可以考慮手術(shù)治療：

1、肝血管瘤自發(fā)或外傷性破裂和Kasabach-Merritt綜合征等會(huì)給病人帶來致命后果，必須進(jìn)行手術(shù)治療。若肝血管瘤壓迫周圍臟器，出現(xiàn)梗阻性黃疸、門靜脈高壓、布加綜合征等，有惡心，噯氣，進(jìn)食困難，腹水等伴隨癥狀，建議予以手術(shù)干預(yù)。

2、肝血管瘤最初直徑＞10cm，在隨訪中發(fā)現(xiàn)每年直徑增長＞2cm時(shí)，出現(xiàn)伴隨癥狀或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性增大，可以考慮手術(shù)治療。

3、如果病人有肝炎、肝硬化、肝癌或其他惡性腫瘤病史的情況，影像學(xué)表現(xiàn)不典型、臨床診斷不明確的肝血管瘤，建議進(jìn)行處理。

4、準(zhǔn)備懷孕的女性伴有巨大肝血管瘤，妊娠可能導(dǎo)致瘤體快速增長進(jìn)而影響胎兒發(fā)育或引起破裂出血。肝血管瘤巨大突出到肋弓以外且病人較瘦弱，腹部可捫及瘤體。此外，巨大肝血管瘤對(duì)重體力勞動(dòng)者及運(yùn)動(dòng)員的工作生活有一定的影響，以上人群與醫(yī)生協(xié)商綜合分析后，可酌情考慮預(yù)防性切除。

除了手術(shù)以外，其他的治療方法包括局部消融術(shù)、肝動(dòng)脈介入栓塞等。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者不同情況，制定精準(zhǔn)的治療方案：第一步：明確血管瘤的診斷，根據(jù)臨床分型進(jìn)行病情評(píng)估。第二步：嚴(yán)格把握治療指征，權(quán)衡利弊。第三步：綜合考量，制定治療方案。

發(fā)現(xiàn)肝臟血管瘤后不用緊張焦慮，保持健康生活習(xí)慣，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及外力撞擊，應(yīng)定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)肝血管瘤大小變化。