105例冠心病猝死法醫病理學分析

郭永剛

摘要：目的：探討冠心病猝死的基本特點、誘發原因以及法醫病理學特點，以期望法醫病理學角度為冠心病猝死的預防以及司法鑒定提供客觀依據。方法：以內蒙古津實司法鑒定中心2020年1月-2021年10月受理的冠心病猝死案例105例為研究對象，對其年齡、性別、死亡時間、誘發原因以及病理學特點進行整理分析。結果：冠心病猝死死者中男性占88.57%，女性占11.43%;年齡分布，>45歲占41.90%，18-45歲占48.57%，3-18歲占5.71%，0-3歲占3.81%;職業特點，農民最高占65.71%，其次個體占17.14%，第三在押犯人占7.62%;死亡時間，1-3月占29.52%，4-6月占24.76%，7-9月占24.76%，10-12月占20.95%;誘發因素，爭執撕扯死亡最高占52.38%，其次安靜狀態死亡占31.43%，第三醫療過程死亡站7.62%。病理檢驗結果，左前降支狹窄占比最高達97.14%，其次為右冠脈占79.05%，第三為左旋支占65.71%，最后為左主干占32.38%;左前降支狹窄多為III級與IV級，分別占30.39%、62.75%;左前降支狹窄斑塊主要集中在VI型占20.59%;斑塊狹窄并發癥多為單純鈣化、單純血栓、鈣化+斑塊內出血，占比分別為39.05%、9.52%、4.76%;左前降支累及右冠脈多為左前降支IV級合并右冠IV級、左前降支IV級合并右冠IV級、左前III級合并右冠III級，占比分別為21.90%、17.14%、10.48%。結論：爭執撕扯是導致冠心病猝死的主要應激因素，而死亡患者中農民居多，年齡在45歲以上，與時間無較大關系，但死者普遍存在冠脈病理變化，以左前降支狹窄、鈣化等特征為主。

關鍵詞：冠心病猝死;法醫病理學;回顧性分析

【中圖分類號】 R541.4? ? 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）03--03

根據相關統計數據顯示，在各種導致猝死的原因中，心源性猝死（SD）的占比達到了30%，而冠心病猝死（SCD）又大約占50%。冠心病已經成為了嚴重威脅人類生命健康的第一殺手[1]，多年來，針對冠心病的研究始終是人類探索的熱點之一，曾經有研究報道發現，在人群中，居住在城市的冠心病患者死亡率明顯高于農村地區，但連續幾年中國權威報告以及相關預測結果均表示，我國冠心病患者的發病率呈現出持續增長特點，并且低收入農村居民與低齡化居民的發病率占據榜首。隨著學界對冠心病研究的深入，不少報道均表明，動脈粥樣硬化的發生發展主要包括血小板活化、脂質浸潤、血栓形成、氧化應激、內膜損傷等過程，但就具體的機制尚無統一定論。冠心病猝死是一種自然死亡，可能出現在工作勞作、休息睡眠、情緒激動以及就醫等過程中，但至少有50%的患者發病前會表現出較輕微的癥狀或者先兆癥狀，極易被忽略，死亡非常迅速并且顯得出乎意料，常常被懷疑是非正常死亡而出現糾紛，甚至因此引發劇烈沖突，而借助法醫病理學明確死亡原因是解決問題的關鍵[2]。本文結合我中心接收的105例冠心病猝死案例，從法醫病理學角度對其特點和規律進行總結，為冠心病猝死的預防以及司法鑒定提供客觀依據。

1材料與方法

1.1材料來源

內蒙古津實司法鑒定中心2020年1月-2021年10月共受理冠心病猝死案例105例。（1）納入標準：經法醫病理學鑒定結果確定為冠心病猝死;有完整的尸體解剖信息以及照片確定為冠心病猝死;有病理蠟塊、心臟等大體標本、H.E.切片進行核對;有原始病情記錄以及病歷資料確定并排除其他死亡原因。（2）排除標準：存在死亡原因競爭或者不滿足冠心病猝死的案例。

1.2方法

1.2.1病理檢驗：對各個臟器組織實施取材固定，并實施常規石蠟包埋切片，運用蘇木素-伊紅（HE）染色的病理切片，在光鏡下對各組織的病理變化進行仔細觀察，同時根據尸體檢查報告以及相關照片明確為冠心病猝死，排除由于毒物、暴力以及自殺等因素導致的死亡原因，進一步分析冠心病猝死的主要影響因素。

1.2.2判斷標準：（1）管腔狹窄：根據冠狀動脈粥樣硬化管腔狹窄程度將其分為四級，具體標準：IV級≧76%，III級為51%-75%，II級為26%-50%，I級為≦25%。（2）粥樣硬化斑塊病變：根據美國心臟病學會將其劃分為六型，具體標準：復合病變即為VI型，纖維斑塊即為V型，粥樣斑塊即為IV型，斑塊前期即為III型，脂質條紋即為II型，脂質點即為I型。

1.3數據處理

對冠心病猝死案例的性別、年齡、季節、職業等各臟器病變特點進行統計，分類整理狹窄程度、斑塊分布情況以及斑塊并發癥等，運用統計學軟件SPSS22.0行數據的分析處理，以均數±標準差（x±s）表示計量資料，以t值檢驗;以率（%）表示計數資料，以x2檢驗。若P<0.05即表示差異有統計學意義。

2結果

2.1冠心病猝死基本信息特點

本組105例死者中，女性12例，占11.43%，男性93例，占88.57%。死者年齡為2個月-78歲，其中>45歲患者44例，占41.90%，18-45歲患者51例，占48.57%，3-18歲患者6例，占5.71%，0-3歲4例，占3.81%。本組105例死者中，個體18例，占17.14%，在押犯人8例，占7.62%，干部3例，占2.86%，農民69例，占65.71%，商人3例，占2.86%，工人4例，占3.81%。本組105例死者中，1-3月死亡31例，占29.52%，4-6月死亡26例，占24.76%，7-9月死亡26例，占24.76%，10-12月死亡22例，占20.95%。本組105例死者中，勞動中死亡2例，占1.90%，爭執撕扯死亡55例，占52.38%，交通事故死亡2例，占1.90%，醫療過程死亡8例，占7.62%，安靜狀態死亡33例，占31.43%，酒后死亡3例，占2.86%，審訊中死亡1例，占0.95%，無法歸類1例，占0.95%。即表明冠心病猝死患者存在較為突出的性別、年齡、職業、誘發原因差異（P<0.05），但與季節無關（P>0.05），見表1。

2.2冠心病猝死病理檢驗結果

2.2.1斑塊與狹窄特點

本組105例死者中，共有102例表現出左前降支狹窄，占97.14%，34例表現為左主干，占32.38%，69例表現為左旋支，占65.71%，83例表現為右冠脈，占79.05%。即表明在冠心病猝死患者中，左前降支狹窄是最主要的狹窄表現。而根據不同的狹窄程度來看，左前降支狹窄多為III級與IV級，分別占30.39%、62.75%;左主干狹窄則主要為I級與II級，分別為29.41%、38.24%;左旋支狹窄則主要為III級與IV級，分別為31.88%、37.68%;右冠脈狹窄則主要為III級與IV級，分別為38.55%、36.14%。見表2。

2.2.2左前降支狹窄斑塊特點

本中心102例左前降支狹窄中，斑塊類型主要分為I型為0例，占0.00%，II型為3例，占2.94%，III型為6例，占5.88%，IV型為21例，占20.59%，V型為35例，占34.31%，VI型為37例，占35.24%，其斑塊主要集中在IV型、V型、VI型，其中VI型是本次課題中最多見并且發生率最高的斑塊類型。見表3。

2.2.3斑塊狹窄并發癥特點

105例資料中，43例死者并未出現斑塊并發癥，占總數的40.95%;另62例死者均存在不同的斑塊并發癥，其中單純鈣化占比最高，占39.05%，其次為單純血栓，占9.52%，第三為鈣化+斑塊內出血，占4.76%。見表4。

2.2.4狹窄程度左前降支累及右冠脈特點

本組105例患者中，左前降支累及右冠脈主要表現為，左前降支IV級合并右冠IV級患者23例，占21.90%，左前降支IV級合并右冠III級患者18例，占17.14%，左前III級合并右冠III級患者11例，占10.48%。見表5。

3討論

3.1冠心病猝死年齡、性別特點

本組資料中，冠心病猝死患者中男性與女性的比例為7.75：1，且年齡多集中在45歲以上群體，這就表明男性更容易發生冠心病猝死情況，尤其是中年群體的發生率非常高，這與以往的研究結果一致。這可能與男性女性生理結構差異有關，女性在絕經之前會受到雌激素的保護，從而達到較好的冠心病調控效果，為此，有研究者表示絕經后女性其冠心病猝死的發生率與同年齡段男性無較大差異。同時還可能與男生本身生活習慣較差有關[3]，例如：暴飲暴食、嗜酒好煙、好食高油脂高鹽食物，在高壓的生活和工作環境下，長時間缺乏運動，情緒暴躁，故更容易給心臟造成負荷，從而增加猝死風險。針對發病年齡，國外研究者指出，冠心病猝死群體的年齡多在67.35歲左右，較之本研究結果明顯更大，這可能是由于本次收集的材料中30歲以下標本總量非常少，加之地域和飲食差異所致[4]。為此，不同地區冠心病猝死存在明顯的年齡段差異，故各個地區應當結合當地實際情況進行調查，以便做好早期預防。

3.2冠心病猝死職業、季節、誘因特點

本組資料中，冠心病猝死農民的占比最高，達到了65.71%，其次為個體戶占17.14%。這可能與我國本身屬于農業大國有關，而內蒙古本身經濟相對落后，導致參與農牧的群體占據了較大了的比例，而農民本身受到的教育程度相對較低，從事的體力勞動與勞動強度也相對更大，經濟收入明顯更少，故普遍表現出缺乏自我保健意識，即便是出現了一些癥狀也不會及時就醫，導致病情無法控制，在情緒波動時，就形成刺激，引起猝死[5]。但通過統計結果來看，冠心病猝死與季節無較大關聯系，盡管1-3月份的發病率最高，但實際上各季度的死亡率并無統計學差異。但可以引起重視的是，1-3月是內蒙古較為寒冷的時期，寒冷會導致血管收縮引發痙攣，造成本就粥樣硬化的狹窄冠脈進一步加劇，冠脈供應的血流也在隨之減少，造成了心肌細胞缺血缺氧壞死，患者表現出心肌梗死或者心絞痛的情況相對其他季節更高，身體內的血液流速減緩，建議引起血液黏稠，造成血栓誘發死亡[6]。根據調查結果來看，爭執撕扯死亡占52.38%，這主要是由于爭執撕扯會激發情緒波動，導致心臟受到刺激，導致急性心肌缺血引起死亡。而爭執撕扯也是本中心所接受的猝死鑒別最多的案例。

3.3冠心病猝死患者病理學

根據病理結果來看，左前降支狹窄是最主要冠脈病變特點，占97.14%，其次為右冠脈占79.05%;而左前降支狹窄主要集中在III級與IV級，右冠脈則主要集中在III級與IV級。同時斑塊VI型是本組資料中最多見并且發生率最高的斑塊類型，其屬于復合型病變，而單純鈣化與血栓是最主要的斑塊狹窄并發癥。這就表明冠心病猝死患者在發病之前就已經表現出血管病變特點。左前降支IV級合并右冠IV級、左前降支IV級合并右冠III級、左前III級合并右冠III級是最主要的合并情況，這與前面的復合型統計結果一致。當死者本身表現出不同程度的冠狀動脈粥樣硬化特征時，當其在遭受刺激時，就會導致其冠脈痙攣加重狹窄問題，病變的心肌無法承受交感神經興奮而帶來的負荷，進而誘發急性心肌缺血、急性心力衰竭等，致使心肌對兒茶酚胺的敏感度隨之升高，造成心率失常、心臟驟停引起冠心病猝死[7]。為此，日常應當加強對心血管疾病的篩查，并做好相應的早期防護工作，特別是針對中年男性群體、高血壓患者，應當保持良好的生活習慣，避免情緒激動，以免引起嚴重后果[8]。

3.4冠心病猝死法醫病理學鑒定需要注意的問題

根據本研究結果來看，針對冠心病猝死案例應當重視起以下幾點問題，即（1）盡可能地詳細的收集死者的各方面資料，包括基礎疾病、死亡時間、場所、誘發原因、病歷資料等，系統的整理病理學檢驗資料和尸體解剖證據，以便為鑒別診斷提供參考。（2）針對病理學檢查和解剖檢查后并未發現病因的案例，應當對其死前、死亡經過以及死亡癥狀進行了解，排除其他非心源性疾病死亡情況，即可考慮為冠心病猝死[9]。（3）根據最近的調查資料顯示，冠心病猝死與心肌細胞凋亡、心肌縫隙連接蛋白含量等生物學指標也存在相關性[10]，為此，在進行法醫病理學分析期間，可以引入新的分子生物學指標檢測，以便提高鑒別準確性。

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