Nd:YAG 激光和Er:YAG 激光聯合Gluma 脫敏劑治療非手術牙周治療后牙本質敏感療效觀察

林丹萍，劉朕哲，韓陽平*，楊智惠

(1 廈門醫學院附屬口腔醫院牙周病二科，福建 廈門，361000；2 廈門市思明世紀精誠口腔門診部，福建 廈門，361000）

牙本質過敏癥（dentin hypersensitivity,DH）是一種常見的臨床疾病。它是冷、熱或機械刺激對暴露的牙本質引發的一種短暫的劇烈疼痛。成人DH的發病率約為4%～74%[1]。DH的原因包括酸蝕、應力集中、磨損引起的牙頸部非齲性缺損和非手術牙周治療（潔治、齦下潔治和根面整平）后導致的根面暴露[2]。非手術牙周治療1周后，牙根敏感的發生率約為52.6%-55%[3]。DH嚴重影響牙周炎患者的日常口腔健康維護，使患者恐懼牙周治療，最終影響牙周治療的長期療效[4]。

關于DH的發病機制有多種理論，其中Brannstorm提出的流體力學理論得到最多的認可。該理論認為，當牙本質小管過度開放時，外部刺激可導致牙本質小管中的液體流動。這種流體動力學變化激活牙髓-牙本質交界處的機械受體神經，導致疼痛[5]。根據該理論，可以通過減少牙本質小管中的液體流動、降低牙本質小管的通透性或阻斷牙髓神經纖維的傳導來治療DH。DH的治療方法包括充填修復治療、藥物脫敏治療、激光治療、牙周膜齦手術等[1]。非手術牙周治療引起的牙根敏感累及的牙位廣泛。目前臨床常用的治療方法是藥物脫敏。Gluma脫敏劑是臨床常用的藥物脫敏劑之一，可通過封閉牙本質小管減輕DH癥狀。Gluma脫敏劑臨床操作簡單，但療效不持久。近年來，激光脫敏也引起了許多學者的關注[2,6-8]。激光脫敏具有安全，療效顯著、持久的優點。研究發現，Nd:YAG激光和Er:YAG激光照射產生的熱效應可以使牙本質小管口表面熔融，達到封閉牙本質小管的效果，并降低牙本質小管中的液體流動性[9]。

本研究旨在評價Nd:YAG激光、Er:YAG激光、Gluma脫敏劑及其聯合治療DH的臨床療效。為非手術牙周治療引起的DH的臨床治療提供一定的理論依據和實踐參考，尋找更有效、持久的臨床治療方法。

1 材料和方法

1.1 臨床志愿者招募

選取2021年1月至2021年6月在廈門醫學院附屬口腔醫院牙周科就診的因非手術牙周治療導致DH的患者作為研究對象。共納入60名患者，包括28名男性和32名女性，年齡30～58歲。其中30～39歲28例，40～49歲23例，50～58歲9例，平均年齡41.5歲。共計納入敏感牙180顆。

納入標準為：良好的依從性；非手術牙周治療后約1周出現牙根敏感癥狀，臨床表現為患牙在冷刺激或機械刺激后出現激發性疼痛，刺激解除后疼痛消失；牙周袋＞4mm，附著喪失＞2mm，影像學檢查顯示牙槽骨吸收超過牙根長度的1/3。排除標準：牙周治療后牙齦仍有紅腫出血；牙體有明顯缺損或治療史；3個月內做過正畸治療；3個月內使用脫敏牙膏或有牙齒脫敏治療史；3個月內做過牙齒美白；3個月內服用止痛藥；有系統性疾病。所有患者均知情同意研究過程，愿意配合治療和隨后的復查，并簽署知情同意書。

1.2 樣本分組和操作

1.2.1 儀器

雙波長激光治療儀（Fotona公司，斯洛文尼亞，型號：M021-5AF/1），Er:YAG激光波長2940nm，Nd:YAG激光波長1064nm；Gluma脫敏劑（Kulzer公司，德國）。

1.2.2 分組

所有受試者隨機分為6組：A：空白對照組；B：Gluma脫敏劑組；C:Nd:YAG激光組；D:Er:YAG激光組；E:Gluma脫敏劑+Nd:YAG激光組；F:Gluma脫敏劑+Nd:YAG激光組。每組的操作如表1所示。

表1 各組樣本處理方法

1.2.3 檢測方法

采用視覺模擬量表（VAS）評價DH患者的疼痛程度。根據敏感度分為0～10分。0分：刺激后無疼痛；小于3分：輕微疼痛；4～6分：疼痛明顯，可以忍受；7～10分：疼痛難忍。每次每顆患牙檢查兩次，VAS值不一致時取較大值。檢查前，應向患者解釋測量方法。在溫度刺激或機械刺激后，患者應在移動標尺上標記其疼痛的相應位置。同一患牙兩種不同刺激之間的間隔應至少為5分鐘[4]。

冷空氣刺激法 對敏感牙根面進行清潔消毒，保持干燥，氣槍在距離牙面2mm處垂直吹向牙面，吹氣3s后記錄患牙的VAS值。

探針刺激法 對敏感牙根面進行清潔消毒，保持干燥。探針尖端以約0.2N的力劃過根面敏感區，并記錄VAS值。

1.2.4 操作方法

清潔和消毒敏感牙根面，保持干燥。根據表1中的處理方法對不同組進行處理。所有患者在治療后30分鐘內不喝水、不漱口。治療后立即測試療效，并要求患者在治療后1周、1個月和3個月復診再次測量VAS值。指導患者在此期間使用軟毛牙刷和不含氟化物和脫敏劑的牙膏刷牙。所有患牙的VAS值均由同一名醫生測定，但該醫生未被告知實驗分組。

1.3 統計學方法

數據分析采用spss20.0軟件。卡方檢驗用于比較各組的性別分布。計量數據以(）表示。同一組別不同時期的比較采用配對t檢驗，不同組間的比較采用單因素方差分析，p≤0.05的差異有統計學意義。

2 結果

各組性別分布無顯著差異。治療前各組間VAS值無顯著差異。除A組（對照組）外，各組治療后即刻和治療后1周的溫度刺激和機械刺激VAS值均顯著低于治療前（P＜0.05）。B、C、D組間差異無統計學意義（P＞0.05），E、F組與B、C、D組間差異有統計學意義（P＜0.05），E、F組間差異無統計學意義。治療后1個月，A、B組的溫度刺激和機械刺激VAS值與治療前無顯著性差異，其余4組與治療前有顯著性差異（P＜0.05）；此外，E組和F組VAS值顯著低于C組和D組，脫敏效果最好。治療后3個月，各組VAS值均低于治療前，C、D組低于B組，差異有統計學意義，E、F組明顯低于其他4組。

3 討論

非手術牙周治療，包括齦上潔治、齦下潔治和根面平整，是目前牙周炎最基本的治療方法。然而，在機械去除牙菌斑、牙石、肉芽和其他刺激因素后，由于牙齦退縮和部分感染牙骨質被刮除，導致根面牙本質暴露，這增加了非手術牙周治療后DH的發病率[3]。臨床上，患者治療后經常出現根面敏感，影響正常飲食、口腔健康維護和后續治療。因此，尋找一種有效、持久的牙齒脫敏治療方法具有重要意義。

Gluma脫敏劑的主要成分是親水性甲基丙烯酸-β羥乙基酯（HEMA）和戊二醛。戊二醛能與牙本質小管中的血清蛋白相互作用沉淀，然后封閉牙本質小管，起到物理屏障的作用。HEMA還可以有效阻斷牙本質小管，降低小管的通透性[8]。Gluma脫敏劑對牙周刮治引起的根面敏感的即刻脫敏有效率達93.41%[10]。然而，僅通過涂布一薄層脫敏劑，可進入牙本質小管的有效成分受到限制，從本研究結果可以看出，使用Gluma脫敏劑后即刻和1周，患者的VAS值顯著降低，但治療后1個月和3個月，患者的VAS值與對照組無顯著差異。這可能是由于Gluma脫敏劑的局部應用滲透性較弱，在小管中的滲透深度只有幾微米[8]。隨著時間的延長，唾液沖刷、咀嚼等因素的作用下，脫敏劑逐漸脫落，失去脫敏效果。

表2 各組樣本性別分布

表3 各組樣本溫度刺激VAS 值

表4 各組樣本機械刺激VAS 值

Nd:YAG激光是較早用于脫敏治療的激光。體外研究發現，Nd:YAG激光照射產生的熱效應可使牙本質小管熔化和再結晶，從而封閉牙本質小管[11,12]。L.M.Al-Azzawi發現，Nd:YAG激光光斑照射區域內牙本質小管中的神經纖維發生了生理變化，并阻斷了神經纖維的傳導[12]。近年來，Er:YAG激光的脫敏效應也引起了關注。Er:YAG激光可以利用其熱效應在照射區域產生高溫，在牙本質小管表面形成熔融層，降低牙本質的通透性[9]。Rizzante FA等報道，Er:YAG激光照射牙齒組織后，可刺激牙本質細胞，促進修復性牙本質的形成[13]。Schwarz等人發現，Er:YAG激光治療牙齦退縮引起的DH更有效，持續時間更長[14]。Nd:YAG激光對水和羥基磷灰石的吸收率明顯低于Er:YAG激光。因此，當Nd:YAG激光用于治療DH時，需要將敏感區域涂黑，然后進行照射，以提高光吸收率[11]。在本研究中，在Nd:YAG激光照射前，均使用2B鉛筆將敏感根面表面變黑。此外，為了避免激光的熱效應對牙髓組織造成損傷[15]，本研究中使用的參數是基于Fotona激光廠家所推薦的參數進行。結果表明，Nd:YAG激光和Er:YAG激光治療后患牙的VAS值在各時間點均有明顯下降，尤其是治療后1個月和3個月，有效率明顯高于Gluma脫敏劑。說明Nd:YAG激光和Er:YAG激光治療DH的遠期療效優于Gluma脫敏劑。然而，Nd:YAG激光與Er:YAG激光治療DH的有效率無顯著差異，無法說明哪種激光在非手術牙周治療后發生的DH治療上更占優勢。

激光照射牙面時，由于受照射角度、照射點、移動速度等因素的影響，部分牙本質小管未被照射。掃描電鏡顯示，這些牙本質小管仍然是半封閉或開放的狀態[16]。此外，由于激光脫敏使用的功率較低，污染層不能完全熔化，因此從長遠來看，激光脫敏效果仍有不足[17]。近年來，激光與脫敏藥物的聯合應用引起了廣泛關注。在眾多臨床研究和體外研究中發現，激光和脫敏藥物的聯合應用可以發揮協同作用，以實現更有效和持久的脫敏效果[6-8]。本研究結果顯示，治療后各時間點，Nd:YAG激光-Gluma脫敏劑聯合治療組、Er:YAG激光-Gluma脫敏劑聯合治療組的脫敏效果明顯優于Gluma脫敏劑或激光單獨治療組，療效持續至治療后3個月。體外研究發現，激光照射涂有脫敏劑的牙本質片后，脫敏劑在牙本質小管口形成的淺封閉層可被熔化，從而使藥物流入牙本質深層，形成更均勻、致密的封閉層[7,18]。除此之外，激光熱效應在牙本質表面形成的粗糙界面，使脫敏劑獲得更大的黏附力，不易脫落，這也是聯合應用的脫敏效果比單獨應用療效更持久的原因之一。然而，在本研究中，Nd:YAG激光-Gluma脫敏劑聯合組與Er:YAG激光-Gluma脫敏劑聯合組在緩解非手術牙周治療引起的DH癥狀方面沒有顯著差異。此外，空白對照組的VAS值在治療后第3個月下降，提示非手術牙周治療引起的DH癥狀由于修復性牙本質的形成而逐漸減輕。

本研究結果顯示，Nd:YAG激光、Er:YAG激光和Gluma脫敏劑聯合應用可明顯減輕非手術牙周治療引起的DH癥狀，且近期和遠期療效顯著。但本研究中應用的激光參數較單一，且推薦參數不是針對與Gluma脫敏劑聯合應用的參數，下一步研究可通過增加不同能量參數分組，尋找出與Gluma脫敏劑聯合應用最安全、有效的激光參數。另外，對于Nd:YAG激光、Er:YAG激光與Gluma脫敏劑聯合應用后脫敏效果增強的機制尚不清楚，下一步擬設計體外研究進一步探索聯合應用的脫敏機制。