全程無縫隙多護理聯合模式在兒童面部清創縫合中的應用

周 穎，劉麗娜

(1.南華大學附屬第二醫院手術室，湖南 衡陽，421001；2.南華大學附屬第二醫院醫療美容科，湖南 衡陽，421001)

兒童面部外傷是一類較為多見的小兒外科疾病。兒童較為好動，面部外傷后創口情況較為復雜多變，兒童面部血管網豐富，外傷后常常會出現血流不止等現象，這些均會增加患兒及家屬的焦慮情緒。目前，對于12h以內的小兒面部外傷，我們常常采用急診清創縫合術；對于超過12h的小兒面部外傷創面予以清創不縫合處理。由于兒童的智力尚未健全、自制力較差，術中常常出現哭鬧、反抗等負面情況，往往影響主刀醫生的操作，降低手術效率及術后隨訪依從性，也會對患兒心理產生一定的影響，因此術前、術中、術后及隨訪觀察期有效的護理十分必要。本文以一期面部外傷清創縫合治療的兒童為研究對象，探討分析全程無縫隙多護理聯合模式在兒童一期面部外傷清創縫合治療中的應用效果，報道如下。

1.資料與方法

1.1 入選標準及排除標準

入選標準：（1）受傷后12h內面部外傷創面；（2）年齡3-8周歲，含3歲和8歲；（3）初次手術；（5）患者及家屬簽署知情同意書；

排除標準：（1）創口周圍伴有皮膚感染；（2）火器傷、動物或人咬傷等；（3）患有先天性心臟病、染色體疾病等先天性疾病；（4）患有凝血功能障礙等血液相關疾病；（5）患有精神疾病或過分偏執的患者。

1.2 臨床資料

選取2019年8月-2020年12月南華大學附屬第二醫院急癥科面部外傷一期清創縫合治療的800例面部外傷患兒為研究對象，其中常規護理方式493例（常規組），男329例，女164例，年齡3-8歲，平均年齡5.49＋/-1.73歲；全程無縫隙多護理聯合模式方式307例（多模式組），男205例，女102例，年齡3-8歲，平均年齡5.48+/-1.79歲，兩組性別、年齡、創面情況、傷口長度等一般臨床資料差異無明顯統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究方法及治療過程經過南華大學倫理委員會審批通過。

表1 一般情況比較

1.3 治療方法

患者均行面部外傷清創+美容縫合術。采用局部浸潤麻醉。具體操作：手術區域常規消毒，鋪無菌手術巾，采用利多卡因注射液行創口周圍局部浸潤麻醉；取雙氧水、生理鹽水充分沖洗創口內部，由外向內依次探查皮膚、皮下組織、肌肉、血管、神經等，清除壞死組織并修剪皮緣；取5-0或6-0可吸收縫合線，由內向外依次對合肌肉、皮下組織，皮下采用褥式對翻皮內縫合法，充分減張并對合皮緣；取7-0可吸收蛋白線縫合表皮，縫合時無張力（充分對皮即可）；再次消毒、涂紅霉素眼膏并包扎固定。

1.4 常規護理方式

責任護士配合手術醫生術前對面部外傷患兒及家屬進行病史詢問，術前評估并介紹清創縫合手術過程、術中陪伴并安撫患兒情緒、術后告知患兒家屬術后護理事項及復查時間。

1.5 全程無縫隙多護理聯合模式方式

根據治療對象的特殊性實施全程無縫隙多護理聯合模式方式。采用輕松愉悅、通俗易懂的溝通方式，針對患兒及其家屬采取不同的護理方式，在術前、術中、術后及復查隨訪等過程中給予患兒及家屬點對點（一對一）的護理。

1.5.1 術前護理

面對前來就診的患兒及家屬，前臺護理人員首先進行基本情況的詢問并建立病人檔案。前臺護理人員與值班護士進行交接，值班護士將患兒及家屬送至醫生診室。手術醫生在值班護士的陪同下對患兒病史進行詳細詢問，并簽署手術知情同意書。

手術等待期間，值班護士對清創縫合的手術過程及必要性進行解釋和強調（采用打比方、肢體語言或動畫視頻等方式）。對患兒創面進行備皮和初步的清理，并對創口周圍皮膚涂以利多卡因乳膏以減輕術中局麻的疼痛感。對患兒的疼痛忍受度、心理素質和自制力等進行評估。

1.5.2 術中護理

術中護理在整個全程無縫隙多護理聯合模式過程中占主導地位，護理人員主要針對患兒的心理和生理進行相應的護理。同時，對在外等待的家屬的情緒進行密切關注。為保證手術的順利進行，我們進行以下護理方式：

（1）值班護士與手術室護士進行交班。手術室護士帶領患兒認識、熟悉手術環境，同時播放輕松愉悅的音樂，降低患兒對陌生環境的抵抗心理。再次與患兒解釋術中的相關注意事項加強心理暗示（手術開始時燈光比較近強烈，請務必閉上眼睛；注射麻藥時會出現疼痛感，請小朋友稍微忍受，切勿哭鬧抵抗等；麻藥注射完畢后，疼痛感會消失，手術過程中請不要隨意挪動身體）。手術醫生進入手術室后，向患兒介紹手術醫師的情況，消除其對陌生人的恐懼感。

（2）手術室護士對患兒的疼痛忍受度、心理素質和自制力等進行評估。確定手術過程中是否需要對患兒進行制動等，并告知手術醫師。

(3)在手術操作過程中，護理人員握住患兒手掌、輕聲安慰（如患兒難以控制自身擺動，護理人員可進行制動，但注意操作輕柔）。監測患兒生命體征，注意保暖。手術結束后護理人員告知患兒操作已完成，協助患兒下手術床，為其整理衣物、擦拭汗水。護理人員帶領患兒走出手術室，將患兒交與值班護士及家屬。

(4)患兒獨自進入手術間后，在外等候的家屬會出現及其焦慮的情緒。此時，值班護士應密切關注家屬情緒、適當安撫。

1.5.3 術后護理

術后留觀30分鐘，創口進行冰敷消腫，測量血壓、呼吸、脈搏、體溫等一般指標。向患兒及家屬交代術后注意事項并予以書面說明（24h內注射破傷風抗毒素或破傷風免疫球蛋白、口服抗生素3天、7天內傷口不沾水、術后第一天來我院換藥、術后第七天復查、傷口愈合后外用祛疤膏或予以其他抗疤痕治療、注意飲食習慣等）。囑咐添加本科室微信公眾號，取得聯系，以便術后隨訪。

1.5.4 隨訪相關護理

建立面部外傷清創縫合隨訪系統。值班護士將當日面部外傷清創縫合患兒信息（包括：姓名、性別、年齡、身份證號、手機號、父母信息、傷口照片、第一次/第二次復診日期等）錄入系統。前臺護士進行電話隨訪，叮囑家屬攜患兒前來復診，如有特殊情況無法按時復診，則做好登記并進行公眾號隨。本科室每周六上午定期設立面部外傷、燒燙傷、火器傷、動物咬傷知識講座，為廣大群眾提供相關知識，普及正確應對措施及規范就醫方式，為醫師救治提供時間。

1.6 評判指標

手術效率（min/cm）、手術配合度（優、良、差）、復查依從性（優、良、差）、術中的FLACC疼痛評分、術后VAC評分、患兒家屬滿意度（非常滿意、較滿意、一般、不滿意）。

標準：(1)手術效率（min/cm）=手術時間（min）/創口長度（cm）

(2)手術配合度：優：手術全程無哭鬧、反抗；

良：手術中出現輕度哭鬧、反抗，無須專人制動；

差：手術中出現哭鬧、反抗強烈，需專人制動。

(3)復查依從性：優：2次均來復診；

良：僅來復診1次；

差：未來復診。

（4）FLACC疼痛評估量表（Face面部、Legs腿部活動、Activitiy體位、Cry哭鬧、Consolability可安慰度）：0=放松；1-3=輕微不適；4-6=中度疼痛；7-10=嚴重疼痛，嚴重不適

（5）小兒視覺疼痛模擬評分（VAS）：0-2=優；3-5=良；6-8=可；9-10=差

1.7 統計學方法

采用Prism7.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用t檢驗；等級資料采用非參數秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全程無縫隙多護理聯合模式組手術效率、手術配合度、復查依從性、患兒家屬滿意度均高于常規組，差異具有統計學意義；全程無縫隙多護理聯合模式組患兒視覺模擬疼痛評分量表（VAS）和FLACC疼痛評估量表的評分均低于常規組，差異具有統計學意義，見表2。

表2 兩組患者各觀察指標比較

3 討論

3.1 全程無縫隙多護理聯合模式的優勢

由于每位患者個人成長環境、家庭背景及教育方式的不同，導致他們都是特殊的個體，針對每個不同的個體采取更適合他們的方式是十分必要的。“全程無縫隙多護理聯合模式”是我院一直推廣的一種護理方式。通過護理人員的全程護理，讓患者從入院治療到康復出院以及術后復診成為一個連續性、一體化的過程，使患者對整個治療、康復過程清晰流暢，避免醫療行為中的不必要矛盾。全程無縫隙化護理不論是在內科、外科還是兒科等都呈現出極大的優勢。例如：袁文清等人發現，全程無縫隙化護理有助于提高治愈率，縮短住院時間、提高手術成功率、減少術后并發癥等；盧俊玉發現，全程無縫隙化護理干預后患者的SDS評分和SAS評分降低（P＞0.05）,患者生活質量提高。

健康教育是指有計劃、有組織、有系統的社會教育活動，是人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除和減少影響健康的危險因素。健康教育是針對大眾的，因此作為社會弱勢群體的兒童，是最需要接受健康教育的人群。針對兒童會接觸到的各種高危因素，通過正確宣教可以從源頭上切斷；對于已經發生的傷害，通過正確宣教，可以將其最小化，健康教育在降低外傷的發生率和傷害程度上是十分有意義的。例如：護理健康干預后，患者手外傷的治療滿意度和有效率均得到提高，臨床恢復水平也得到改善。

心理護理是指護理過程中，由護士通過各種方式和途徑（包括應用心理學和技術），積極影響病人的心理活動，從而達到護理目標的心理治療方式。相對于成人來說，兒童的心理承受能力極為脆弱，尤其是在接受到外界傷害時，他們極易受到影響。如若在此時對患兒強制進行醫學行為，往往會對他們的童年造成不可磨滅的心理傷害，甚至出現白大褂綜合征等心理疾病。例如：郝曉霞研究發現心理護理可減低兒童預防接種過程中的疼痛水平，提高接種配合度，提高患兒家屬的治療滿意度；李靜南研究發現心理護理能顯著提高圍手術期斜視兒童的行為依從性，減少圍手術期焦慮。與此同時，患兒家屬的內心情緒也不可忽視。在患兒受到傷害時，家長的不良情緒不僅會干影響患兒的情緒，還會干擾醫師的判斷與正確救治。

本研究采用全程無縫隙多護理聯合模式等聯合護理模式對面部外傷清創縫合患者進行干預，在兒童面部外傷清創縫合術前、術中、術后及復診等過程中彰顯出其獨特的優勢，主要表現在以下幾點：

（1）緩解患兒及家屬焦慮、恐懼情緒：當兒童出現面部創傷時，不管是患兒還是家屬均會出現焦慮、恐懼情緒。全程無縫隙多護理聯合模式改變原有的程序式詢問方式，在整個就醫過程中展現出親切、溫和、專業的護理態度，可以充分調動患兒及家屬的積極性，并贏得最大程度的理解和信賴。針對于護理對象（患兒）的知識層面采取通俗易懂的詢問方式（表情、語言、肢體、動畫等）

，便于護理對象的準確理解；針對護理對象（患兒及家屬）的多個體特性采用多方護理方式，防止焦慮恐懼情緒的擴大化。

（2）提高術中治療效果：以往的護理方式常常會導致患兒術中不配合，影響手術操作，延長手術時間，增加術中出血量，這些均降低手術效率。全程無縫隙多護理聯合模式可以充分調動患兒配合手術的積極性，使手術順利開展。

（3）改善預后效果：常規護理方式在術后護理、復診護理等方面的意識相對薄弱。患兒家屬對術后注意事項及復診時間的記憶模糊不清，導致患兒家屬遺忘復診時間，無法及時處理術后異常情況，錯失抗疤痕治療的最佳時機；而全程無縫隙多護理聯合模式擁有完備的術后及隨訪護理體系，可及時跟蹤患兒情況，進行相應處理。

（4）安全教育：全程無縫隙多護理聯合模式中加入了安全教育，使患兒及家屬在復診時接受一些常見外科創傷性疾病的院前處理方式，教育患兒及家屬正確處理、及時救治。

3.2 兒童護理過程的心得體會

在對兒童的護理過程中我有以下體會：

（1）合理的溝通技巧：對于兒童這一特殊群體，我們在溝通是應注意以下幾點：第一，態度上要溫和熱情、細致耐心，這樣利于患兒減少戒心、促進雙方互信，便于手術開展；第二，方式上采用多維度、獎勵方式，從語言溝通、肢體溝通等方式，便于患兒理解；通過獎勵策略，激勵患兒勇敢完成手術。

（2）以家庭為中心、共情護理：兒童護理其實不僅是針對兒童的護理，還包括對于患兒家屬、親友等的護理。所以，我們的護理要以家庭為中心，對患兒、家屬、親友等進行相應的護理。在護理過程中，護理人員需按照共情的原則，通過傾聽、設身處地、換位思考等方式共情于患兒及家屬，讓其感受到關懷。

（3）大力開展健康教育：在兒童護理中，健康教育十分重要。我們主要通過問答式教育（護理人員與患兒及家屬之前進行問答訓練）、自助式教育（制作一些通俗易懂且有吸引力的動畫視頻廣播、動畫海報、動畫宣傳單等）、情景式教育（每周的健康教育宣傳日會安排特定的護理人員進行PPT演講、外傷情景簡易急救處理知識普及等）。