腓動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復結合綜合干預對足踝軟組織缺損患者修復效果的影響

楊嘉洲，姚 強，曲 鑫

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院手足踝顯微外科，沈陽 110004）

根骨由于周圍軟組織較為薄弱及特殊的解剖位置和結構，發(fā)生軟組織缺損后極易發(fā)生感染、骨髓炎等嚴重并發(fā)癥，因此對于足跟、內(nèi)踝、外踝等足踝部位，即使再小的軟組織缺損也需要通過移植皮瓣進行覆蓋[1]。供區(qū)皮瓣的選擇、設計及術后干預均是影響皮瓣存活的重要因素。腓動脈穿支皮瓣血供豐富，同時神經(jīng)組織較少，移植后成活的概率較高，而“螺旋槳”式的皮瓣設計不僅對創(chuàng)面進行了皮瓣覆蓋，同時對供區(qū)進行了修復，可有效降低皮瓣壞死的風險[2-3]。研究[4]將綜合干預用于骨折患者的護理干預，在促進患者康復方面具有較好效果。目前臨床關于腓動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復結合綜合干預治療足踝軟組織缺損的相關機制尚未明確。本研究采用腓動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復結合綜合干預對足踝軟組織缺損患者進行治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月－2020年9月中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院手足踝顯微外科收治的足踝軟組織缺損患者50例作為研究對象，男33例，女17例；年齡5～55歲，平均（27.83±6.92）歲；軟組織缺損部位：足背、足底17例，內(nèi)、外踝部12例，足跟21例；原因：外傷37例，慢性創(chuàng)面潰瘍7例，根骨手術切口愈合不良6例。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）符合《臨床外科學》[5]中足踝軟組織缺損相關診斷標準者；2）無感染性疾病者；3）臨床資料完整，對本研究知情同意者；4）無精神障礙、語言障礙、聽力障礙者等。排除標準：1）隨訪病例丟失者；2）術區(qū)皮炎、嚴重瘢痕者；3）手術禁忌癥者；4）妊娠或哺乳期婦女等。

1.3 治療方法

患者均采用腓動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復進行治療。術前先對患者腓動脈外踝上穿支進行探測，選取血流豐富的創(chuàng)面近端穿支作為供血血管，根據(jù)皮瓣“點-線-面-弧”的設計原則，以選定的穿支作為旋轉(zhuǎn)點，將旋轉(zhuǎn)點近端設計為皮瓣的“大槳”，長度為旋轉(zhuǎn)點到創(chuàng)面最遠點，寬度選擇以患者創(chuàng)面寬度為準；旋轉(zhuǎn)點遠端設計成皮瓣的“小槳”，通常移植皮瓣的面積需要大于創(chuàng)面的10%～20%。根據(jù)供區(qū)皮瓣設計自深筋膜下分離移植皮瓣，分離皮瓣期間，若旋轉(zhuǎn)點選擇的穿支較細則在供區(qū)附近尋找合適的穿支，并相應調(diào)整皮瓣設計。清除創(chuàng)面及周圍筋膜組織，止血后將移植皮瓣的“大槳”覆蓋受區(qū)創(chuàng)面，“小槳”旋轉(zhuǎn)后覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，邊緣縫合固定。患者均隨訪3個月。

1.4 干預方法

住院期間患者均進行綜合干預。在術前對患者創(chuàng)面進行清創(chuàng)處理；術后對患者術區(qū)進行負壓引流，密切關注引流液的顏色、黏稠度，對創(chuàng)面是否發(fā)生感染、愈合情況等進行判斷，使用40～60 W烤燈間歇照射皮瓣局部，促進局部側(cè)支循環(huán)建立；每隔1 h對皮瓣溫度進行測量；以皮瓣中心為中心，順時針方向至皮瓣邊緣環(huán)形按摩，隨后以皮瓣邊緣逆時針向中心按摩，每次10個循環(huán)，每2 h 1次；術后5～8 d，查看創(chuàng)面肉芽組織生長情況，防止血管危象發(fā)生，若出現(xiàn)血管危象，應及時通知醫(yī)師，并對患肢進行制動抬高，適度按摩皮瓣促進靜脈血液回流，必要時配合醫(yī)師進行手術探查。典型患者病例病程，見圖1。

圖1 典型病例病程（女性，58歲）

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床應用 術后患者住院期間，對患者皮瓣存活情況、術區(qū)感染發(fā)生情況等進行統(tǒng)計。

1.5.2 美國矯形外科足踝協(xié)會（AOFAS）評分 隨訪3個月后，采用AOFAS評分[6]對患者患肢功能進行評價，包括足部對線（10分），內(nèi)翻加外翻（6分），屈曲加伸展（8分），踝-后足穩(wěn)定性（8分），最大步行距離（5分），疼痛（40分），地面步行（5分），自主活動、支撐情況（10分），反常步態(tài)（8分），總分100分，得分越高表明患者足部功能恢復越好。

1.5.3 Maryland足部評分 隨訪3個月后，采用Maryland足部評分[7]對患肢感覺情況進行評價，總分100分，得分＜60分為差，得分70～80分為良，得分＞80分為優(yōu)，患者感覺恢復情況通過對術區(qū)按壓詢問患者感覺情況進行評估，感覺恢復情況、兩點辨別覺按照Maryland足部評分相關標準進行，S3、S4說明患者感覺恢復較好，此外兩點辨別覺為15～25 cm說明患者感覺恢復較好。

1.5.4 術后皮溫情況 術后1、2、3 d，每隔1 h采用604型電子皮溫計（北京松運揚天科技有限公司）對患者皮瓣溫度進行測定。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行，計量資料使用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較使用配對t檢驗，多時間點比較采用F檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床應用比較

50例患者移植皮瓣均成活，其中5例患者在進行跟骨骨折術后切口潰爛，皮瓣近端出現(xiàn)局部淺表性壞死，經(jīng)敷藥治療后愈合；3例患者皮瓣移植后發(fā)生感染，大槳皮瓣遠端開裂，經(jīng)換藥治療1周左右感染情況均好轉(zhuǎn)，開裂皮瓣經(jīng)再次縫合后愈合；2例患者因創(chuàng)面邊緣部位存在瘢痕導致小槳皮瓣近端寬約1 cm皮緣壞死，經(jīng)二次清創(chuàng)縫合后愈合，其余40例患者皮瓣均順利成活。

2.2 AOFAS評分

隨訪3個月后，所有患者術區(qū)無水腫、破潰，移植皮瓣質(zhì)地、色澤等與周圍皮膚接近，蒂部平整，外表美觀，AOFAS評分：足部對線（7.36±2.43）分，內(nèi)翻加外翻（5.29±0.63）分，屈曲加伸展（7.43±0.42）分，踝-后足穩(wěn)定性（6.83±0.57）分，最大步行距離（4.25±0.47）分，疼痛（32.74±4.57）分，地面步行（4.36±0.53）分，自主活動、支撐情況（8.32±1.35）分，反常步態(tài)（6.61±1.36）分，總分（83.19±5.83）分。

2.3 Maryland足部評分

隨訪3個月后，采用Maryland足部評分對患者足部功能進行評價，50例患者Maryland足部評分得分（87.27±4.37）分，其中得分優(yōu)31例，得分良19例；患者足部深感覺均恢復，中心感覺恢復為S3，邊緣淺感覺恢復較佳，邊緣部位感覺恢復多為S4，其他術區(qū)淺感覺呈區(qū)域性恢復，兩點辨別覺為（20.16±2.31）mm。

2.4 術后皮溫情況

術后1 d，50例患者皮溫間隔4 h高于間隔1、2 h，間隔8 h高于間隔1、2、4 h（P＜0.05），術后2 d，50例患者皮溫間隔4 h高于間隔1、2 h，間隔8 h高于間隔1 h（P＜0.05），術后3 d，50例患者皮溫間隔8 h高于間隔2、4 h（P＜0.05）。見表1。

表1 術后皮溫情況（±s，n = 50） ℃

表1 術后皮溫情況（±s，n = 50） ℃

注：與間隔1 h比較，# P＜0.05；與間隔2 h比較，△ P＜0.05；與間隔4 h比較，▲P＜0.05

間隔時間/h 1 d 2 d 3 d 1 29.53±0.35 30.33±0.52 30.52±0.63 2 29.64±0.37 30.47±0.62 30.38±0.53 4 30.26±0.41#△ 30.82±0.82#△ 30.37±0.62 8 30.56±0.48#△▲ 30.62±0.73# 30.62±0.58△▲

3 討論

足踝軟組織缺損經(jīng)常會導致患者肌腱、骨外露，因此需要通過皮瓣移植進行修復[8-10]。目前，臨床對于足踝軟組織缺損主要采用鄰近的筋膜蒂皮瓣和皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣進行轉(zhuǎn)位修復，但前者蒂部臃腫影響外觀，通常需要再次進行手術修整，后者則需要精湛的顯微外科血管吻合技術，同時術后血管危象發(fā)生的風險和皮瓣壞死的風險較大[11-12]，因此選擇一種良好的皮瓣進行移植修復對促進足踝軟組織缺損患者手術成功具有重要意義。

腓動脈是脛后動脈于腓骨頭下方處發(fā)出的支脈，自小腿1/3處沿途發(fā)出許多穿支血管，終止于跟外側(cè)動脈[13-15]，其分支包括肌皮穿支、骨膜穿支、肌間隔穿支，其血管解剖結構較為恒定，腓動脈穿支血管蒂長平均為5.83 cm，向深部解剖能獲得足夠的血管蒂長度，同時幾乎所有腓動脈穿支外徑都超過0.5 mm，能為單純穿支供血皮瓣提供理想的灌注壓和灌注量[16]。在進行皮瓣選擇時可優(yōu)先選擇與創(chuàng)面較接近同時穿支直徑較大的皮瓣，若切入皮瓣較長，則可帶上皮神經(jīng)，其含有的鏈式血管網(wǎng)可有效改善皮瓣遠端血供，確保皮瓣存活[17]。術后進行綜合干預采用負壓引流可有效維持創(chuàng)面處于負壓狀態(tài)，改善創(chuàng)面微環(huán)境，有效防止創(chuàng)面感染，促進創(chuàng)面肉芽生長和愈合；患者住院期間對移植皮瓣血運情況和血管危象進行嚴密監(jiān)測，同時每天對移植皮瓣進行按摩，可有效促進皮瓣血運，降低皮瓣壞死風險[18]。采用烤燈對皮瓣進行照射，可通過適當提高皮瓣溫度促進皮瓣血液處于充盈狀態(tài)，維持皮瓣良好的血運狀態(tài)[19]。本研究結果顯示，50例患者移植皮瓣全部存活，僅3例患者發(fā)生感染，同時皮溫均控制在良好水平，進一步說明腓動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復結合綜合干預可有效維持皮瓣良好的血運，促進移植皮瓣存活。

本研究結果顯示，經(jīng)腓動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復結合綜合干預治療后，50例患者移植皮瓣質(zhì)地、色澤等與周圍皮膚接近，AOFAS各項評分均處于較高水平，Maryland足部評分優(yōu)良，足部感覺恢復較好，說明腓動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復結合綜合干預可有效促進患者足部肢體功能和感覺功能恢復。移植皮瓣的解剖對皮瓣移植后存活及術后患者足部功能和感覺的恢復至關重要。在對腓動脈穿支蒂血管進行解剖時，一方面需減少周圍軟組織對血管蒂的干擾刺激，同時要防止皮瓣旋轉(zhuǎn)時蒂部血管受到多余軟組織的擠壓而影響血液的供應和回流，因此在進行血管蒂解剖時要保護血管蒂免受軟組織的牽拉，防止血管蒂發(fā)生痙攣而影響皮瓣存活[20]。進行手術操作時，在對腓動脈穿支血管進行精確解剖的同時要主要殘留適量的軟組織，使得血管蒂可附于適量筋膜間隔中間，起到保護血管蒂的作用。在對血管蒂進行游離時，其長度應以＞3 cm為宜，在將皮瓣“大槳”和“小槳”位置安置妥善后，需要首先固定血管蒂兩側(cè)，在無張力的情況下縫合皮瓣[21]。腓動脈穿支皮瓣血供可靠，解剖位置較為恒定，可塑性和組織相容性均較好，因此術后皮瓣存活率相對較高，在術后進行綜合干預可通過降低血管危象、感染等并發(fā)癥發(fā)生的風險，按摩、烤燈照射等確保皮瓣血運良好，可進一步降低皮瓣壞死的風險，輔助腓動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復，有效促進足踝軟組織缺損患者足部功能和感覺恢復。

綜上所述，腓動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復結合綜合干預，可有效修復足踝軟組織缺損患者創(chuàng)面，控制患者術后皮溫，促進患者足部行走和感覺功能恢復，具有良好的治療效果，值得在臨床中進一步推廣。