ICU 糖尿病酮癥酸中毒的集束化護(hù)理效果及作用與價值探討

范雪能，王惠珠，潘玉琳

廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建福州 350007

糖尿病對于患者機(jī)體健康、 家庭穩(wěn)定乃至社會安定均造成明顯的影響， 尤其是該病伴隨而來的一系列嚴(yán)重并發(fā)癥， 給患者的生命安全造成了重大威脅，其中糖尿病酮癥酸中毒（DKA）就是最為常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥[1-3]。 DKA 主要是指在各種誘因下引發(fā)的嚴(yán)重代謝紊亂綜合征， 其主要臨床表現(xiàn)包括高血糖、高血酮、酮尿、電解質(zhì)紊亂、脫水、代謝性酸中毒等，屬于內(nèi)科常見危急重癥之一[4-6]。集束化護(hù)理是近年來臨床應(yīng)用比較廣泛的一種新型護(hù)理模式，具有較高的科學(xué)性、針對性與人性化，經(jīng)大量研究證實具有較高的臨床應(yīng)用價值。 為進(jìn)一步明確集束化護(hù)理在DKA 臨床治療中的實際應(yīng)用效果，該次研究選取該院 2019 年 10 月—2021 年 6 月收治的 98 例DKA 患者進(jìn)行研究。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院ICU 收治的98 例DKA 患者進(jìn)行研究，所有患者均依據(jù)“信封法”進(jìn)行隨機(jī)分組配對，分為對照組及觀察組，每組49 例。對照組中，男女比例為 27∶22；年齡 34～78 歲，平均（56.62±2.69）歲；糖尿病病程 2～22 年，平均（12.24±1.32）年。觀察組患者中男女比例為 25∶24；年齡 35～80 歲，平均（56.75±2.74）歲；糖尿病病程 2～21 年，平均（12.19±1.31）年。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選患者均符合DKA 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所選患者及其家屬均對該次研究內(nèi)容詳知并自愿配合有關(guān)治療環(huán)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并存在心、肺、腎等重要器官嚴(yán)重功能衰竭、惡性腫瘤或免疫功能障礙的患者； ②合并存在老年癡呆、精神分裂癥、意識障礙等疾病的患者；③中途脫落研究的患者。 該次研究已遞交醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)的ICU 護(hù)理， 密切關(guān)注患者各項生命體征的變化，一旦有異常情況發(fā)生，需第一時間報告主治醫(yī)師進(jìn)行對癥處理； 遵醫(yī)囑給藥并關(guān)注其用藥不良反應(yīng)；每日清掃病區(qū)環(huán)境，以保持環(huán)境的整潔干凈，定期給予消毒處理，以降低院內(nèi)感染風(fēng)險； 根據(jù)患者具體病情給予簡單的飲食指導(dǎo)或營養(yǎng)支持。

觀察組患者在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用集束化護(hù)理，具體措施如下。

①病情監(jiān)測。 DKA 患者由于病情變化無常，因而需要隨時對其各項生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測， 以便及時發(fā)現(xiàn)異常進(jìn)行對癥處理， 從而避免病情的進(jìn)一步進(jìn)展。 護(hù)理人員需仔細(xì)記錄好患者24 h 的體溫、血壓、血糖、呼吸頻率、血氧分壓、尿量、神志、皮膚彈性等數(shù)據(jù)， 并及時清理患者口鼻內(nèi)存在的分泌物及其嘔吐物，以保證其氣道的通暢。

②及時補(bǔ)液。由于DKA 患者普遍存在水電解質(zhì)紊亂、 脫水等癥狀， 需要及時補(bǔ)液以平衡其水電解質(zhì)，減輕腎臟灌注壓力和降低血糖水平。補(bǔ)液需遵循“先快后慢、先鹽后糖”的順序，對合并存在心功能障礙的患者應(yīng)保證2 h 輸液量達(dá)到1 000～2 000 mL，之后可通過患者血壓、心率、尿量及周圍循環(huán)來調(diào)整補(bǔ)液量，一般為 3～6 h 補(bǔ)液 1 000～2 000 mL，24 h 補(bǔ)液量達(dá)到4 000～6 000 mL， 個別病情程度較高的患者可增加到6 000～8 000 mL， 且在患者意識清醒時鼓勵其多加飲水。補(bǔ)液期間需密切關(guān)注補(bǔ)液量、輸液速度、尿量等情況，保證每小時尿量≥50 mL。

③用藥護(hù)理。 DKA 患者早期治療階段需要持續(xù)輸入短效胰島素來幫助其快速降低血糖、消除酮體，在注射胰島素之前需仔細(xì)簡要告知患者藥物原理及治療目的， 一般血糖每小時下降4 mmol/L 最佳，但需要根據(jù)實際血糖下降情況調(diào)整滴速， 以免藥物輸注過快引發(fā)低血糖。在患者血糖水平達(dá)到12 mmol/L時給予5%葡萄糖進(jìn)行靜脈滴注， 并適度補(bǔ)充鉀液（當(dāng)尿量≤30 mL/h 則停止補(bǔ)鉀）， 在酮體完全消失后則可改為常規(guī)治療。

④心理護(hù)理。 ICU 病房的特殊性加之疾病的影響，患者往往容易產(chǎn)生焦慮、不安的負(fù)性情緒，若不給予有效紓解，長此以往容易影響病情康復(fù)效果。護(hù)理人員需要隨時關(guān)注患者的情緒變化并對存在負(fù)性情緒的患者及時展開針對性的心理疏導(dǎo)，盡可能滿足患者的需求并鼓勵其勇敢訴說內(nèi)心顧慮與不安，多為患者列舉相關(guān)治療成功案例，以提高其治療的積極性。

⑤飲食指導(dǎo)。 在患者病情急性發(fā)作期需禁食處理，待其病情穩(wěn)定、神志清醒后可適量飲水，但飲食仍需嚴(yán)格控制，一般遵循“少量多餐”原則，飲食攝入以低鹽、低糖、低熱量、高維生素、高蛋白食物為主。

⑥睡眠護(hù)理。重點保持夜間病房環(huán)境安靜，可通過控制病房內(nèi)光線、盡早集中展開相關(guān)護(hù)理操作、減少夜間不必要的醫(yī)療操作、 給予患者耳塞和眼罩等方式來幫助患者提高睡眠質(zhì)量。

⑦并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理。 加強(qiáng)ICU 病房內(nèi)清潔消毒力度，并遵醫(yī)囑應(yīng)用針對性的抗生素藥物，以減少感染概率；及時轉(zhuǎn)換患者體位以減少壓力性損傷、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率； 及時更換衣物和保持皮膚清潔以防止泌尿系統(tǒng)感染。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床相關(guān)觀察指標(biāo)水平 包括酸中毒糾正時間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時間、血糖糾正時間和住院時間4 個指標(biāo)[7]。

1.3.2 護(hù)理前后焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量及生存質(zhì)量評分 焦慮通過焦慮自評量表（SAS）[8]進(jìn)行評分，高于50 分且分?jǐn)?shù)越高表示患者焦慮癥狀越嚴(yán)重；抑郁通過抑郁自評量表（SDS）[9]進(jìn)行評分，高于 53 分且分?jǐn)?shù)越高表示患者的抑郁癥狀越嚴(yán)重； 睡眠質(zhì)量通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) （PSQI）[10]進(jìn)行評分， 滿分21分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的睡眠質(zhì)量越低；生存質(zhì)量通過生存質(zhì)量量表（QLQ-C30）[11]進(jìn)行評分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的生存質(zhì)量越高。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率 包括腦水腫、心力衰竭、心肌梗死、乳酸性酸中毒、腎功能衰竭5 種并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100.00%[12]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用 t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床相關(guān)觀察指標(biāo)水平對比

兩組患者的酸中毒糾正時間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時間、血糖糾正時間、 住院時間對比， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)觀察指標(biāo)水平對比[（），d]

表1 兩組患者臨床相關(guān)觀察指標(biāo)水平對比[（），d]

正 住院時間P 值0.0010.001 65 21 0.001 10.39±3.23 7.45±1.58 5.723 0.001

2.2 兩組護(hù)理前后焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量及生存質(zhì)量評分對比

兩組患者護(hù)理前的焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量及生存質(zhì)量評分分值對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量及生存質(zhì)量評分分值均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量及生存質(zhì)量評分對比[（），分]

表2 兩組患者護(hù)理前后焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量及生存質(zhì)量評分對比[（），分]

組別 時間 焦慮 抑郁 睡眠質(zhì)量 生存質(zhì)量對照組（n=49）觀察組（n=49）護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后t 組間護(hù)理前值P 組間護(hù)理前值t 組間護(hù)理后值P 組間護(hù)理后值68.62±5.18 57.32±2.32 68.58±5.21 51.12±1.62 0.038 0.970 15.338 0.001 69.95±6.14 59.21±1.32 69.92±5.69 52.08±1.89 0.025 0.980 21.650 0.001 16.25±4.12 11.25±3.54 16.19±4.08 7.06±2.64 0.072 0.942 6.642 0.001 68.45±2.64 79.26±3.67 68.54±2.71 89.24±2.64 0.167 0.868 15.453 0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率分別為32.65%和10.20%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

隨著工業(yè)化進(jìn)程的不斷加快、 社會經(jīng)濟(jì)水平的高速提高及人們生活、飲食習(xí)慣的改變，各種慢性疾病的發(fā)病率也隨之有所上升， 其中最為常見的一種疾病為糖尿病[13-14]。 據(jù)不完全統(tǒng)計，全球糖尿病患者例數(shù)高達(dá)2.7 億，且此數(shù)據(jù)還在不斷增加[15-16]。 作為一種終身性的疾病，糖尿病可引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，包括糖尿病足、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、DKA 等，其中引發(fā)DKA 的因素有很多，最為常見的是感染、 不當(dāng)飲食或治療、 各種應(yīng)激因素等。 由于DKA 具有發(fā)病突然、病情進(jìn)展迅速、致死率高的特點，需要臨床給予高度重視，通過及時高效的治療及護(hù)理措施來避免患者出現(xiàn)脫水、休克、腎功能衰竭乃至死亡等嚴(yán)重后果[17-19]。

ICU 是醫(yī)院一個重要且特殊的治療場所， 里面收治的患者大多具有病情危重、進(jìn)展快速、機(jī)體各項功能障礙等特點， 且絕大多數(shù)患者心理狀況均不穩(wěn)定，因此，僅僅依靠常規(guī)護(hù)理無法獲得比較理想的治療效果。該次研究結(jié)果顯示，觀察組患者的酸中毒糾正時間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時間、血糖糾正時間和住院時間分別為 （5.21±1.36）、（4.25±2.12）、（5.13±1.21）、（7.45±1.58）d，護(hù)理后的焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量及生存質(zhì)量評分分別為（51.12±1.62）分、（52.08±1.89）分、（7.06±2.64）分和（89.24±2.64）分，與對照組數(shù)據(jù)對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示集束化護(hù)理對 DKA 患者的臨床治療效果更佳， 這是因為集束化護(hù)理是綜合護(hù)理、精細(xì)化護(hù)理與風(fēng)險防范護(hù)理的綜合，其不僅考慮到患者現(xiàn)階段可能影響病情恢復(fù)的各方面風(fēng)險隱患， 通過提前實施全面有效的預(yù)防措施 （包括病情、輸液、用藥、飲食、睡眠等方面）來降低相關(guān)風(fēng)險的發(fā)生率，并使患者得到更高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，還重點關(guān)注到患者的心理健康情況，通過及時有效的心理疏導(dǎo)來幫助患者建立治療的積極性與自信心[20-23]。該研究中， 觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為10.20%，明顯低于對照組的32.65%（P＜0.05），提示集束化護(hù)理對改善患者預(yù)后更具應(yīng)用價值。

綜上所述，對ICU DKA 患者實施集束化護(hù)理不僅可有效減輕患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高睡眠質(zhì)量，還能有效降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生存質(zhì)量，具有較高的應(yīng)用價值，值得在臨床上大力推廣施行。