基于敘事醫(yī)學(xué)的健康教育方案在2 型糖尿病患者中的運(yùn)用效果評價(jià)

牛林艷 ，崔靖嫄 ，田彬 ，張書評 ，夏威妮 ，張弘強(qiáng) ，田間 ，李翀

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，內(nèi)蒙古呼和浩特 010059；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，內(nèi)蒙古呼和浩特010059；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010017

糖尿病（diabetes mellitus, DM）是全球快速增長的一個(gè)健康問題[1],DM 患者因疾病遷延不愈加之長期嚴(yán)格的生活管理給患者帶來身體、心理、社交等各方面的困擾。 DM 控制的關(guān)鍵在于患者長期進(jìn)行良好的自我管理和自我護(hù)理[2]。但仍然有研究指出DM 患者在進(jìn)行疾病自我管理時(shí)存在諸多個(gè)體化的障礙，影響患者自我管理效果[3-4]。 敘事醫(yī)學(xué)是采用患者敘述疾病故事的方式來了解患者生活、心理、社會(huì)等因素對疾病影響的一種人文關(guān)懷途徑[5]，能幫助醫(yī)護(hù)人員在充分尊重和理解患者的基礎(chǔ)上開展針對性、個(gè)體化的干預(yù)工作。 該研究于2020 年10 月—2021 年1 月將敘事醫(yī)學(xué)模式運(yùn)用于31 例DM 患者的健康教育中，有效提升了患者自我效能、促使患者更好地控制血糖，提高患者的生活質(zhì)量。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究采用方便抽樣法選取內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院和內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科出院DM患者62 例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對照組，每組31 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為18～80 歲患者；②符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)患者[6]；③糖化血紅蛋白＞7%患者； ④有聽說能力和讀寫能力且未同時(shí)參加其他相關(guān)健康教育研究項(xiàng)目者； ⑤同意參加且簽訂知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病、精神異常者；②糖尿病合并其他復(fù)雜疾病，如癱瘓等不能配合研究者；③首次確診的糖尿病患者。該研究已通過倫理委員會(huì)的審查。 對照組患者平均年齡（46.37±2.36）歲；女 14 例，男 17 例。 研究組患者平均年齡（47.12±3.26）歲；女 15 例，男 16 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受醫(yī)院安排的常規(guī)出院健康指導(dǎo)和出院后的隨訪。出院指導(dǎo)包括健康教育講座、責(zé)任護(hù)士隨機(jī)指導(dǎo)， 出院后隨訪時(shí)間為患者出院后第1個(gè)月、第2 個(gè)月各1 次，隨訪內(nèi)容包括患者血糖控制情況，用藥情況和就診問題。

1.2.2 研究組 在對照組的基礎(chǔ)上采用基于敘事醫(yī)學(xué)的健康教育方案進(jìn)行連續(xù)性指導(dǎo)2 個(gè)月。 具體方法如下。①通過訪談鼓勵(lì)患者敘事：研究者與患者進(jìn)行一對一訪談， 訪談圍繞患者血糖自我管理過程讓患者敘述自我管理的經(jīng)歷， 特別是在血糖控制過程中的方法、困難等。訪談時(shí)采用錄音和筆記兩種方式進(jìn)行記錄， 訪談后24 h 內(nèi)將患者錄音轉(zhuǎn)錄成文字，研究團(tuán)隊(duì)集體分析文字材料和錄音， 進(jìn)一步明確患者血糖控制不好的深層原因， 了解患者在自我生活方式管理中的困難。

②為患者制訂個(gè)體化自我管理方案： 研究團(tuán)隊(duì)集體分析出患者自我管理中的主要困難后， 針對患者的實(shí)際情況，為其制訂適合的管理方案，鼓勵(lì)患者按照管理方案堅(jiān)持疾病自我管理。 如患者敘事講述自己愛吃零食， 自控力差管不住嘴因而血糖總是控制不好， 針對這一問題團(tuán)隊(duì)為其調(diào)整了飲食管理方案，一方面讓患者購買糖尿病專用食品充當(dāng)零食；另一方面讓患者定時(shí)進(jìn)食零食， 如每日上午10∶00 和下午3∶30 前后加餐進(jìn)食零食， 加餐后活動(dòng)20 min，并且原有三餐的食量減少， 讓患者嘗試采取此方式進(jìn)行血糖控制。兩周后再次與患者溝通，讓患者敘述這兩周內(nèi)自己管理的經(jīng)歷和困難及血糖控制情況，再次針對性地進(jìn)行指導(dǎo)。

③鼓勵(lì)患者書寫抗糖周記： 在干預(yù)過程中不斷通過微信和電話反復(fù)與患者進(jìn)行溝通， 并鼓勵(lì)其寫抗糖周記， 記錄自己在血糖管理過程中的心路歷程和血糖控制情況。

整個(gè)干預(yù)方案建立在尊重患者的基礎(chǔ)上， 鼓勵(lì)患者敘事和書寫抗糖周記抒發(fā)、宣泄自己情感，緩解自己的心理壓力；同時(shí)，護(hù)士通過傾聽患者的疾病管理經(jīng)歷、閱讀患者的抗病故事，從中了解患者的疾病管理困難，以患者為中心進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，幫助患者樹立信心、提高自我效能和自我管理效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 基本情況調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括研究對象的性別、婚姻狀態(tài)、學(xué)歷、職業(yè)、病程等。

1.3.2 血糖指標(biāo) 包括患者空腹血糖（FPG）和餐后2 h 血糖（2 hPG），該研究中采用的是患者干預(yù)前和干預(yù)后各1 周內(nèi)血糖值的平均值進(jìn)行比較， 均由患者采用自己的血糖儀進(jìn)行測定并記錄的結(jié)果。

1.3.3 糖尿病授權(quán)簡化中文量表 該量表由胡貝貝[7]翻譯并修訂，共8 個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)分方式從“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)于1～5 分，量表得分越高表明糖尿病患者自我效能越好。 該量表Cronbach's α 為 0.848，各條目內(nèi)容效度為 0.5～1。

1.3.4 糖尿病生存質(zhì)量特異性量表 該量表由方積乾教授研發(fā)，分為4 個(gè)維度，27 個(gè)條目，分別為DM對生理功能的影響（12 個(gè)條目）、心理/精神維度（8個(gè)條目）、社會(huì)關(guān)系維度（4 個(gè)條目）和治療維度（3 個(gè)條目）。 每個(gè)條目選項(xiàng)計(jì)為1～5 分，其中心理維度第8個(gè)條目和社會(huì)關(guān)系維度第4 個(gè)條目采用反向計(jì)分，該量表得分越低，表明患者生活質(zhì)量越高[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

2.2 兩組患者干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者1 周內(nèi)FPG、2 hPG 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，1 周內(nèi) FPG、2 hPG比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者干預(yù)前后1 周內(nèi)血糖指標(biāo)比較[（）,mmol/L]

表2 兩組患者干預(yù)前后1 周內(nèi)血糖指標(biāo)比較[（）,mmol/L]

血糖指標(biāo)FPG 2 hPG干預(yù)前研究組（n=31）對照組（n=31）t 值P 值干預(yù)后研究組（n=31）對照組（n=31）7.32±1.30 12.11±2.13 7.22±1.32 12.00±1.97 0.688 1.035 0.494 0.305 6.11±0.78 10.87±1.13 7.18±0.97 11.43±1.67 t 值 P 值2.132 2.978 0.016 0.024

2.3 兩組患者干預(yù)前后授權(quán)能力得分比較

干預(yù)前，研究組患者授權(quán)能力得分為（25.74±3.16）分，對照組得分為（26.52±5.11）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，研究組得分為（36.42±2.85）分，對照組得分為（27.32±5.19）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量各維度得分比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)；干預(yù)后，兩組患者生活質(zhì)量各維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。 見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量各維度得分比較[（）,分]

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量各維度得分比較[（）,分]

項(xiàng)目生理維度心理維度社會(huì)維度治療維度干預(yù)前研究組（n=31）對照組（n=31）22.23±4.43 16.81±2.44 10.71±2.50 7.90±4.63 22.13±4.39 17.35±2.41 12.55±12.24 7.32±1.60 t 值-0.366-0.889-0.819 0.659 P 值0.256 0.378 0.416 0.512干預(yù)后研究組（n=31）對照組（n=31）15.92±2.51 12.58±1.70 6.69±2.42 5.96±1.00 21.16±4.39 18.29±2.46 13.39±11.97 7.29±1.60 t 值 P 值2.014 10.305-3.039-2.468 0.037＜0.001 0.005 0.027

3 討論

3.1 敘事醫(yī)學(xué)健康教育方案能有效改善DM 患者血糖控制水平

隨著健康中國建設(shè)理念的提出， 醫(yī)務(wù)人員開展形式多樣、效果卓越的健康教育活動(dòng)成為必然要求。在DM 患者的血糖管理中，健康教育被譽(yù)為五大管控手段的核心措施[9]。 敘事是護(hù)患相互聯(lián)系的紐帶[10]，能增進(jìn)護(hù)患之間的信任和了解， 有利于護(hù)士在尊重患者的基礎(chǔ)上為患者提供針對性的幫助和指導(dǎo)。 該研究采用基于敘事醫(yī)學(xué)開展的DM 健康教育工作發(fā)現(xiàn)， 研究組患者的1 周內(nèi)FPG 和2 hPG 較對照組有所改善（P＜0.05)。 分析原因?yàn)獒槍π缘摹€(gè)體化的健康教育能切實(shí)幫助患者解決自己疾病管理中遇到的障礙和困境， 從而對于患者管理血糖的指導(dǎo)更具有實(shí)踐性，能夠切實(shí)提高患者的依從性，進(jìn)而改善血糖狀況， 這與已有研究采用敘事醫(yī)學(xué)對DM 足患者的干預(yù)結(jié)果一致[11]。

3.2 敘事醫(yī)學(xué)健康教育方案可有效提升DM 患者授權(quán)能力

授權(quán)能力能較好地體現(xiàn)患者認(rèn)識自己問題并解決自己問題的能力[12]。袁曉丹等[13]的研究發(fā)現(xiàn)對患者進(jìn)行個(gè)案化的針對性指導(dǎo)能夠提升患者的授權(quán)能力。該研究中采用基于敘事醫(yī)學(xué)的健康教育方案后，研究組得分高于對照組（P＜0.05)，說明基于敘事醫(yī)學(xué)構(gòu)建的健康教育方案能夠有效提高患者的授權(quán)能力。 分析其原因?yàn)樵撗芯糠椒ㄊ且环N針對患者具體實(shí)際情況進(jìn)行的個(gè)體化健康指導(dǎo)， 患者進(jìn)行敘事和書寫抗糖日記的同時(shí)， 也是自己反思日常自我管理行為的過程， 這一過程能幫助患者重新正確認(rèn)識自己的行為，發(fā)現(xiàn)自己存在的問題，同時(shí)干預(yù)者針對患者給予的個(gè)體化指導(dǎo)方案能幫助患者切實(shí)解決自己的問題，進(jìn)而提升了患者的授權(quán)能力。

3.3 敘事醫(yī)學(xué)健康教育方案可有效改善DM 患者生存質(zhì)量

生存質(zhì)量指一個(gè)人對社會(huì)生活中生理、心理、社會(huì)層面的滿意度，是評價(jià)其治療、照護(hù)有效性的重要指標(biāo)[14]。 該研究中，干預(yù)后研究組的生存質(zhì)量高于對照組（P＜0.05)，表明基于敘事醫(yī)學(xué)的健康教育方案是能夠有效地提高DM 患者的生存質(zhì)量， 尤其體現(xiàn)在心理和社會(huì)維度兩方面。 良好的健康教育可以有效提高患者的生存質(zhì)量[15]，敘事療法本就是一種心理治療方法， 患者在敘事的過程中能使精神和心靈得以慰藉[16]。

綜上所述，將敘事醫(yī)學(xué)與健康教育有機(jī)結(jié)合，在緩解患者心理痛苦的同時(shí)切實(shí)幫助患者實(shí)行與自身實(shí)際相匹配的生活管理方案，提高方案的可行性，促使患者提高自我管理水平，進(jìn)而提升生活質(zhì)量。