糖尿病腎病引發慢性腎衰竭患者采用骨化三醇、高通量血液透析聯合治療的效果

黃鶴寧

廈門大學附屬福州第二醫院腎內科，福建福州 350007

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病患者的一種嚴重并發癥，是引起終末期腎病的重要原因[1]。慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）患者主要表現為內分泌失調、鈣磷代謝紊亂、毒物潴留、水電解質紊亂、貧血等，鈣磷代謝紊亂是慢性腎衰竭患者的常見表現，會使免疫功能降低、甲狀旁腺功能亢進，加重腎功能損傷，增加治療難度，增加患者死亡風險[2]。高通量血液透析利用高通透性透析設備進行維持性血液透析，提高對溶質、水分的清除能力，有效改善鈣磷代謝紊亂，降低全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平。骨化三醇是臨床治療腎性骨營養不良、特發性甲狀旁腺功能低下的常用藥物，增強成骨細胞活性，促進鈣磷吸收[3]。該文就該院及上海血透中心2018年1月—2021年1月收治的120例骨化三醇聯合高通量血液透析對DN引起CRF患者鈣磷代謝的影響進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院及上海血透中心收治的120例DN引起CRF患者為研究對象，隨機分組法分為研究組、對照組，各60例。研究組中男35例，女25例；年齡39～79歲，平均（52.8±4.9）歲；體質量43～81 kg,平均（58.2±5.2）kg；DN病程1～5年，平均（2.9±0.6）年；透析時間6個月～7年，平均（3.2±0.9）年。對照組中男34例，女26例；年齡38～78歲，平均（52.5±4.8）歲；體質量45～82 kg,平均（58.7±5.3）kg；DN病程1～5年，平均（2.8±0.5）年；透析時間7個月～7年，平均（3.3±0.8）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究獲得醫學倫理委員會審批。

納入標準：均符合《腎臟病學》關于CRF診斷標準，患者有DN病史；血液透析治療時間均超過6個月；病情穩定，近2個月無嚴重感染；患者均簽署《知情同意書》。

排除標準：精神疾病者；惡性腫瘤者；對治療藥物過敏者；凝血功能異常者；肝功能異常者；近1個月接受其他影響觀察結果方案治療者。

1.2 方法

所有患者均接受補鐵補鈣、抗凝、降糖、營養支持等常規基礎治療，積極治療原發病，控制血糖水平。

研究組采用高通量血液透析、骨化三醇聯合治療。透析儀器為德國貝朗HIPS15高通量透析機、710207T透析裝置，透析液為碳酸氫鈉注射液（國藥準字H32026207；規格：250 mL:12.5 g），膜面積：1.5 m2，超濾系數：40 mL/（h·mmHg），血流量：240～270 mL/min，透析液流量：500 mL/min。3次/周，4 h/次。在透析治療結束后口服骨化三醇膠囊（國藥準字H20030491；規格：0.25μg）0.5μg/次，治療3個月。

對照組采用骨化三醇聯合普通血液透析治療。透析儀器為瑞典金寶公司提供的AK200S型透析機，血流量：200～300 mL/min。使用3 000～5 000 IU低分子肝素鈣（國藥準字H20060190；規格：1 mL:5 000 IU）抗凝，透析液鈣濃度：1.5 mmol/L，3次/周，10 h/次。透析后口服骨化三醇膠囊0.5μg/次，治療3個月。

1.3 觀察指標

治療3個月，比較兩組鈣磷水平、炎性因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）]、細胞成纖維生長因子（FGF23）、腎功能指標[尿素氮（BUN）、腎小球濾過率（GFR）、血肌酐(SCr)]變化情況及不良反應（皮疹、頭痛頭暈、惡心嘔吐、便秘）發生率。采集患者治療前后晨起空腹靜脈血9 mL，平均分成3份，其中2份在離心機中以3 000 r/min速度離心10 min后取上清液，進行腎功能指標和炎性因子水平檢測，另一份在離心機中以2 000 r/min速度離心10 min后取上清液，采用酶聯免疫吸附法檢測磷水平，鈣離子選擇性電極法進行鈣水平測量。速率法血清中尿BUN水平，Taffe法檢測SCr水平。中國貝克曼庫爾特商貿有限公司提供的貝爾曼CytoFLEX流式細胞儀及配套試劑盒、酶聯免疫吸附試驗法進行IL-6、TNF-α定量檢測。上海酶聯生物科技有限公司提供的成纖維細胞生長因子分析試劑盒進行FGF23水平測定，GFR測定前3 d停止服用與腎功能有關的藥物，通過探頭、靜脈注射顯像、動態采集圖像計算GFR值。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.00統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者鈣磷水平比較

治療前，兩組鈣磷水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組鈣水平明顯上升，磷水平明顯降低，且研究組鈣水平高于對照組，研究組磷水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者鈣磷水平比較[（±s）,mmol/L]

表1 兩組患者鈣磷水平比較[（±s）,mmol/L]

組別鈣水平治療前 治療3個月后磷水平治療前 治療3個月后研究組（n=60）對照組（n=60）t值P值1.9±0.3 1.8±0.4 1.549 0.124 2.7±0.4 2.1±0.2 10.392 0.001 2.2±0.4 2.3±0.4 1.369 0.174 1.5±0.2 2.0±0.3 10.742 0.001

2.2 兩組患者IL-6、TNF-α水平比較

治療前，兩組TNF-α、IL-6水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組IL-6、TNF-α水平明顯降低，且研究組TNF-α、IL-6水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者IL-6、TNF-α水平比較（±s）

表2 兩組患者IL-6、TNF-α水平比較（±s）

組別IL-6（ng/L）治療前 治療3個月后TNF-α（pg/mL）治療前 治療3個月后研究組（n=60）對照組（n=60）t值P值19.9±2.3 19.5±2.1 0.995 0.322 4.6±0.5 7.8±1.2 19.070 0.001 155.7±34.6 156.3±33.9 0.096 0.924 92.6±18.4 115.7±21.6 6.305 0.001

2.3 兩組患者FGF23水平及腎功能指標比較

治療后，兩組患者的FGF23、尿素氮（BUN）、血肌酐(SCr)水平均明顯降低，腎小球濾過率（GFR）水平明顯升高，且研究組變化幅度均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組FGF23水平及腎功能指標比較（±s）

表3 兩組FGF23水平及腎功能指標比較（±s）

注:組內比較，*P＜0.05，組間比較，#P＜0.05

組別時間FGF23（RU/mL）BUN（mmol/L）SCr（μmol/L） GFR（mL/min）研究組（n=60）對照組（n=60）治療前治療后治療前治療后132.9±14.0（79.1±8.3）*#133.5±13.7（97.4±12.7）*28.3±2.2（17.5±1.8）*#28.6±2.4（21.7±1.5）*1 154.1±94.7（614.7±61.5）*#1 155.6±95.3（798.3±71.6）*27.9±6.1（55.8±11.3）*#27.7±6.4（46.1±11.7）*

2.4 兩組患者不良反應發生率比較

研究組不良反應發生率（8.33%）與對照組（11.67%）比較，差異無統計學意義（χ2=0.370，P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生率比較

3 討論

3.1 DN引起CRF的發病機制及危害

中國糖尿病發病率居世界第一，具有發病率高、控制率低、并發癥多的特點[4-5]。DN是糖尿病患者的一種常見并發癥，好發于病程10年以上的糖尿病患者[6]。長期高血糖狀態激活多元醇通路、二酰基甘油-蛋白激酶c途徑，引起氧化應激、腎臟糖代謝紊亂、炎性反應、己糖胺通路代謝異常、血流動力學異常，促使細胞外基質積聚、腎小球壓力升高、基底膜增厚，引發CRF。CRF患者腎臟萎縮明顯，已無法維持腎臟基本功能，有酸鉀失衡、代謝產物潴留、水電解質紊亂等表現，增加了患者死亡風險[7-8]。

3.2 骨化三醇聯合高通量血液透析對CRF患者鈣磷代謝的影響

血液透析可凈化血液、清除體內代謝廢物和毒素，保護腎功能，延長患者的生存期，是臨床治療CRF的主要手段。張紅娜[9]學者研究結果顯示，治療后觀察組鈣水平（2.67±0.31）mmol/L高于對照組（2.03±0.29）mmol/L，磷水平（1.54±0.21）mmol/L低于對照組（2.01±0.28）mmol/L（P＜0.05），治療后觀察組SCr水平（321.20±102.47）μmol/L、BUN（9.04±2.07）mmol/L水平低于對照組 （468.59±120.28）μmol/L、（14.58±2.68）mmol/L，血液透析濾過聯合小劑量骨化三醇能改善腎性骨病的腎功能，促進鈣磷代謝。該文中研究組治療后鈣水平（2.7±0.4）mmol/L高于對照組（2.1±0.2）mmol/L，研究組磷水平（1.5±0.2）mmol/L低于對照組（2.0±0.3）mmol/L（P＜0.05），治療后兩組患者的FGF23、尿素氮（BUN）、血肌酐(SCr)水平均明顯降低，腎小球濾過率（GFR）水平明顯升高，且研究組變化幅度均優于對照組（P＜0.05），與學者研究結果具有一致性。普通血液透析對小分子物質清除率高，對磷、甲狀旁腺激素或其他大分子物質清除率低。高通量即為大孔徑透析膜，高通量透析機的生物相容性高、通透性高、超濾系數高[10-11]，能有效提高對大中分子毒素、多余水分的清除力，抑制氧化應激反應和炎性反應，保護血管內皮功能，糾正糖脂代謝紊亂和營養不良現象，改善腎功能[12]。透析治療時采用的超純透析液能提高紅細胞生成素活性，減輕營養不良、食欲缺乏、睡眠障礙等癥狀，降低心血管事件發生率。但是長期高通量血液透析容易引起鈣磷代謝紊亂，損傷骨骼系統，增加心血管意外風險[13-14]。CRF患者腎功能損傷導致對磷的排泄能力減弱、活性維生素D分泌減少，體內磷的積蓄就會增多，從而影響血鈣水平。透析不充分會引起高磷血癥，加之胃腸功能損傷、用藥、飲食因素導致鈣磷代謝紊亂[15]。GF23是一種血磷調節因子，能糾正骨-內分泌軸，穩定血磷水平。骨化三醇屬于非選擇性維生素D受體激動劑，是人體鈣磷代謝的重要物質[16-17]。正常人體內的維生素D在陽光照耀下在皮膚合成，能促進腸道內鈣吸收，增加血鈣水平，改善鈣磷代謝異常現象[18]。同時該研究發現研究組TNF-α（92.6±18.4）pg/mL、IL-6（4.6±0.5）ng/L均低于對照組 （115.7±21.6）pg/mL、（7.8±1.2）ng/L（P＜0.05），研究組不良反應發生率（8.33%）與對照組（11.67%）相近（P＞0.05），聯合治療不會增加不良反應，還能抑制炎性反應，調節血磷平衡，優化治療效果。該研究所選的樣本量小，研究時間較短，未對患者預后進行追蹤觀察，需待臨床進一步深入研究。

綜上所述，骨化三醇聯合高通量血液透析不僅能提高對毒素的清除能力，還能促進維生素D合成，促進鈣吸收，維持血磷平衡，保護腎功能，較普通血液透析效果更顯著。